急性弛缓性麻痹病例个案调查表

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1、附件4急性弛缓性麻痹病例个案调查表省级CDC收到本表的时间 年 月日T0□□/□□/□□1.编号 a.病例编号T1A□□□□□□□□□□□b.调查日期 年 月日T1B□□/□□/□□c.调查单位 1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDCT1C□d.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女T2B□c.民族T2C□□ d.出生日期(公历) 年 月日T2D□□/□□/□□ e.如无出生日期,年龄岁 月f.居住状况1.散住2.集体(托.幼.学校)3.流动人口4.其它(请注明)9.不详T2H□ g.病人详细地址 h.家长姓名i

2、.家长工作单位 j.家长电话号码k.病例报告单位级别1.村级2.乡级3.县级 4.地级5.省级T2M□l.病例报告单位名称m.病例报告日期 年 月日T2O□□/□□/□□3.临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热1.有2.无9.不知道T3A□b.腹泻 1.有2.无9.不知道T3D□c.颈项强直1.有2.无9.不知道T3E□d.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T3F□ e.3天内注射史1.有2.无T3N1□f.麻痹出现日期 年 月日T3R□□/□□/□□麻痹部位及程度:g.左上肢:0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动

3、4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详T3G□h.右上肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3H□i.左下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3I□j.右下肢0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3J□k.呼吸困难1.严重2.中等3.轻微4.正常T3K□ l.肢体感觉障碍1.有2.无9.不详T3N2□m.大小便失禁n.巴彬斯基氏反射1.有2.无1.有2.无9.不能判断T3N3□T3P□ o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断T3N4□p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不

4、能判断T3Q□q.最初麻痹时伴发热1.有2.无9.不详T3S□（>37℃）4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数 1.1次2.2次3.3次4.>3次T4N1□b.本次就诊日期 年 月日T4N2□□/□□/□□c.本次就诊的诊断结果1.AFP2.非AFP9.无临床诊断T4N3□d.麻痹后第一次就诊1)就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4A1□2)就诊日期 年 月日T4A2□□/□□/□□3)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4A3□4)是否报告1.是2.否T4N4□e.麻痹后第一

5、次到县及县以上级医院就诊情况 1)就诊日期 年 月日T4N5□□/□□/□□2)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详T4N6□3)是否报告1.是2.否T4N7□f.如住院治疗1)医院类别1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院T4E1□2)医院名称3)病案编号5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否T5A□1)如是:1.脊灰 2.格林巴利综合征3．横贯性脊髓炎4．创伤性神经炎5．其它(请注明)9．待查T5B□2)如否:1.外伤2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其它(请注明)T5C

6、□6.免疫史a.累计服脊灰疫苗次数 次,99.不详T7A□□b.服苗依据1.接种证2.接种卡3.询问T7N1□c.麻痹前最近一次服苗1)日期 年 月日T7N2□□/□□/□□2)服苗形式:1.常规免疫2.强化免疫 3.其它（请注明）9.不详T7N3□d．采便前最近一次服苗1)日期 年 月日T7N4 □□/□□/□□ e.未全程免疫主要原因1.未接到通知2.生病不能接种3.无接种人员4.家长拒绝5.其它(请注明) 6.未满周岁9.不详T7I□7.实验室资料a.第一份粪便标本:1)采集日期 年 月日T9A1□□/□□/□□2)采集人

7、姓名3)采集人单位4)省级实验室收到粪便日期 年 月日T9AN1□□/□□/□□5)标本是否带冰运送1.是2.否T9AN2□6)标本状态1.好2.差T9AN3□7)标本量约克，99.不详T9AN4□□8)是否进行病毒分离1.是2.否T9AN5□9)标本接种日期 年 月日T9AN6□□/□□/□□10)是否进行脊灰病毒分型1.是2.否T9AN7□11) Ⅰ型病毒1.是2.否T9A4□12) Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5□13) Ⅲ型病毒1.是2.否T9A6□14)其它肠道病毒1.是2.否T9A7□15)检验结果报告日期 年 月日T

8、9AN8□□/□□/□□16)国家级实验室收到分离物日期 年 月日T9AN9□□/□□/□□17)收到国家级实验室结果日期 年 月日T9AN10□□/□□/□□b.第二份粪便标本:1)采集日期 年 月日T9B1□□/□□/□□2)采集人姓名3)采集人单位4)省级