大连科技计划项目验收申请表

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1、大连市科技计划项目验收申请表　　项目名称：项目编号：项目执行期：年月至年月申请验收时间：承担单位：（盖章）联系人：联系电话：通讯地址：邮政编码：传真：填表日期：年月日大连市科学技术局5单位性质1、高等院校2、科研院所3、企业4、其他项目密级1、秘密2、机密3、绝密4、无密级项目水平1、国际领先2、国际先进3、国内领先4、国内先进应用行业大类01—电子信息02—光机电一体化03—新材料04—新能源与高效节能05—生物医药和医疗器械06—资源与环境07—地球、空间与海洋08—农业09—社会发展10—孵化器

2、与科技中介11—软科学12—其他应用情况1—已应用2—未应用（21—无接收单位22—缺乏资金23—技术不配套24—工业试验前成果25—其他）企业年度经济指标年收入万元总资产万元净利润万元缴税总额万元项目（产品）累计收入万元项目预期指标实现情况企业通过的质量认证体系项目通过的国家相关行业许可项目获得技术、产品鉴定证书项目获得专利1、2、3、5项目计划总投资单位自筹万元市研发资金万元科技贷款万元创业风险投资万元其他（说明来源）万元合计万元项目实际投资额单位自筹万元市研发资金万元科技贷款万元创业风险投资万元

3、其他（说明来源）万元合计万元研发资金资助方式1、无偿拨款2、贷款贴息3、其他研发资金使用说明劳务费万元仪器设备明细及购置费万元能源材料费万元试验外协费万元差   旅   费万元会   议   费万元管   理   费万元其他相关费用万元合计万元5项目主要研究内容与任务完成情况（简述项目研究方向、预期目标和已取得的成果、效益等）5项目主要研究内容与任务完成情况申请验收单位意见我单位对申请材料进行了认真审核，保证提交文书真实可靠。负责人签字：（盖章）年月日归口主管部门意见（公章）年月日项目主管处意见负责人

4、签字：年月日计划财务处意见负责人签字：年月日55