曳引驱动电梯自检报告(2017版)

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1、报告编号：曳引驱动电梯年度自检报告使用单位:设备代码:设备名称:自检日期:河南省英嘉电梯工程有限公司共15页第15页说明1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的维修保养单位的年度自行检查。2、检验依据TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）；TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》；TSG08-2017《特种设备使用管理规则》；电梯使用维护说明书。3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√”、“×”和“／”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实

2、测数据。4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。5、检验条件应符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定。6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用章的自检报告无效。7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。共15页第15页基本情况和技术参数及年度自检报告设备名称使用登记编号号使用单位联系地址邮政编码设备使用地点单

3、位内编号安全管理员联系电话使用单位组织代码维保联系人及电话制造单位制造日期年月日改造单位改造日期年月设备品种机房设置■曳引驱动乘客电梯　　□曳引驱动载货电梯■有机房□无机房型号产品编号额定载重量kg额定速度m/s层站数层站门控制方式□信号　■集选　□并联□梯群　□其它控制柜编号曳引机编号自检结论该电梯按照TSGT5002-2017《电梯维护保养规则》及电梯使用维护说明书的要求进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）的规定，自检

4、合格。检验：审核：维保单位（盖章）年月日备注□本检验年度电梯轿厢未装修或已装修但电梯轿厢质量变化未超过相关要求共15页第15页使用单位资料自查表项目文件资料内容见证材料审查结果使用单位资料B(1)使用登记资料，内容与实物相符使用登记证合格(2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大修理的，制造、安装、改造和重大修理资料如有缺

5、陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容）制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图；安装使用维护说明书）合格安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件）合格改造或重大修理资料（改造或重大修理许可证和告知书；改造或重大修理的清单、施工方案、施工过程记录以及自检报告；更换的安全保护装置和主要部件的合格证和型式试验合格证以及

6、限速器和渐进式安全钳的调试证书；改造后的整梯合格证或重大修理质量证明文件等）合格监督检验报告和定期检验报告合格日常检查与使用状况记录；日常维护保养记录；年度自行检查记录或者报告合格应急救援演习记录；运行故障和事故记录合格(3)以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度等电梯运行管理规章制度合格(4)与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同维保合同编号：维保期：合格(5)电梯司机（医院病床电梯、直接用于旅游观光的速度大于2.5m/s的乘客电梯，以及采用司机操作的电梯）和安全管理

7、人员的特种设备作业人员证管理人员证号：电梯司机证号：合格自查结论经审查，本电梯的使用资料完整齐全，符合TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（含第1号和第2号修改单）的规定。安全管理人员（签名）：　　　　　使用单位（盖章）　　年月日共15页第15页维保单位自检项目表序号自检项目、内容与要求自检结果1C1机房（机器设备间）及相关设备※1.1机房通道和通道门(1)应当在任何情况下均能够安全方便地使用通道。如采用梯子作为通道时，必须符合以下条件：①通往机房或者机器设备间的通道不应当高出楼梯所到平面4

8、m；②梯子必须固定在通道上而不能被移动；③梯子高度超过1.50m时，其与水平方向的夹角应当在65°～75°之间，并不易滑动或者翻转；④靠近梯子顶端应当设置把手合格共15页第15页1机房（机器设备间）及其相关设备1共15页第15页机房（机器设备间）及