江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心

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1、为保证您的申请单为最新有效版本，请登陆本中心网站www.dptc.org下载专区下载！江苏出入境检验检疫局危险货物与包装检测中心/常州进出口工业及消费品安全检测中心文件编码：GCB-4-006GHS标签审核申请单修改次数：3次修订日期：2017.04.06发布日期：2014.04.06No.：1．单位信息（必须填写）：（以下内容请务必与SDS第1部分和GHS标签上信息保持一致）申请单位（加盖公章）单位英文名称申请单位地址（中文）省 市友情提醒：单位地址务必与营业执照上地址一致！申请单位地址（英文）申请单位邮编填表日期单位固定电话(座机)申请单位传真申请单位E-mail中国境内应急电话(座机

2、)制造商（中文）制造商（英文）制造商地址（中文）制造商地址（英文）制造商邮编制造商E-mail固定电话(座机)制造商传真2．服务要求及联系信息（必须填写）：服务周期□7个工作日□2个工作日（另收加急费100%）□4个工作日（另收加急费50%）申请标签版本□联合国GHS版□美国HCS版；□欧盟REACh版本；□国标版业务类型£审核（GHS标签是企业自己编制的）：请将电子版审核材料发送至邮箱changzhou1268@163.com(邮件标题注明公司名)£升级（GHS标签是之前我中心编制的）：旧版报告编号DG开具发票£增值税普通发票£增值税专用发票（需提供开票资料）报告传递方式□快递到付；□自

3、取；报告语言□中文；□英文（请根据提供的资料选择语言）报告邮寄地址报告收件人手机报告传递EmailQQ号3．产品基本信息（必须填写）：（以下内容请务必与SDS第1部分和GHS标签上信息保持一致）产品中文名称产品英文名称产品外观与性状产品型号/规格第2页共2页为保证您的申请单为最新有效版本，请登陆本中心网站www.dptc.org下载专区下载！产品进出口国家□进口于；或，□出口至样品数量4．产品成分信息（必须填写）：（以下内容请务必与SDS第3部分和GHS标签上信息保持一致）成分中文名称成分英文名称含量（%）含量是否保密CASNo.ECNo.说明：1）名称、含量、CAS号填写完整。2）含量保

4、密则报告不出现具体组分含量。3）组分较多时，可另加附页按以上格式列出。4）若产品为苯酚、硫磺或气体时，请在右边备注说明运输时的状态。5）由于所填写的成分信息有误，而导致的一切后果由申请单位负责备注：5．产品是否进口或出口过？如果是，请填写以下信息：运输方式□空运；□海运；□公路危险类别联合国编号包装类别£I；£II；£III6.真实性声明（必须填写）本单位保证所提交检测的样品与申请资料信息完全一致，如因本单位送检样品或申请资料信息错误，导致鉴定结论出错，本单位将承担一切责任，特此声明。声明单位/人：流程经办人日期备注：受理/计费收费*客服联系方式：石文菊，李婷，0519-85152626（

5、Tel）；0519-85807785（Tel）；0519-86906172（Fax）；QQ（800035781），查找好友时请选择“找服务”；手机QQ请选择“找公众号”*技术联系方式:王文烨，闵超，0519-85152633（Tel）；0519-85152630（Tel）邮箱changzhou1268@163.com（MSDS/标签业务专用），请标题中注明单位名称第2页共2页