胆道疾病(张翀教学ppt)

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1、胆道疾病(PBL)北京电力医院普外科张翀问题1:为什么胆囊能够被切除?问题2:为什么一般不做胆囊碎石?问题3:急、慢性胆囊炎的临床特点是什么?PBL胆道系统构成:毛细胆管→hering‘scanal→小叶间胆管→肝管+胆囊管→胆总管划分:⑴肝内胆管⑵肝门部胆管⑶肝外胆管肝内胆管(intrahepaticducts)一级支:肝内左、右肝管二级支:右前、后支;左内、外叶支三级支:各肝段支IIIIII肝外胆道(extrahepaticbiliarytract)1.左、右肝管:L平缓R粗短2.肝总管:φ0.4~0.6cm、2~4cm3.胆总管:φ0.6~0.8cm、5~8

2、cm4.胆囊:底、体、颈部(Hartmann袋)5.胆囊管:φ0.3cm、2~3cmHeister瓣、多锐角汇入胆总管分段1.十二指肠上段2.后段3.胰腺段4.十二指肠壁内段70-80%共同通道(Vater壶腹、oddi括约肌包绕、开口于乳头)结构:粘膜层、纤维肌层、浆膜层特点:上段:无明显肌层中段:肌纤维逐渐增多下段:内环外纵肌层本身无主动的蠕动!(PBL)胆总管特点胆囊系膜:1-3%Hartmannpouch(胆囊壶腹):结石嵌顿Heistervalve:胆汁在胆囊管中附着于胆囊壁,呈漩涡样运动,粘液、胆红素颗粒、胆固醇结晶等混合成粘液珠,诱发结石胆囊三角(C

3、arot---):围成:肝下缘、肝总管、胆囊管内容:胆囊a、淋巴结/右肝a、副肝管胆道系统的淋巴引流韧带右侧淋巴结系统:胆囊前→胆总管前→胆总管右侧→胰十二指肠上淋巴结韧带前方淋巴结系统:肝门部→韧带左前方→肝固有a淋巴结群韧带内淋巴结系统:韧带左侧淋巴结系统:韧带后方淋巴结系统:变异-1副肝管(accessoryhepaticduct):指肝段胆管和肝外胆管任何部位的汇合右侧发生率:10-20%90%进入胆囊三角左侧:0.5-2.5%多汇入肝总管胆囊管变异:平行胆总管汇入右侧跨过肝总管前/后方汇入左侧胆囊动脉:正常(约70%):肝右a分支、平行于胆囊管(内侧)、

4、浅支到胆囊表面/深支到胆囊床异常:双胆囊动脉(23%)、肝左a、肝总a、肠系膜上a肝右a:正常:肝固有a异常:迷走肝右a(8-12%),发自肠系膜上a变异-2胆汁的生成、分泌和代谢分泌量:800~1200ml/d成分:胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素调节:神经内分泌代谢:胆汁酸、胆固醇、卵磷脂呈Admirand-Small三角关系Admirand-Small三角微胶粒溶液区胆固醇在胆汁中呈过饱和,析出结晶生理-1胆汁:肝细胞及胆小管上皮分泌(PBL)空腹:胆囊内浓缩(10-20倍),储存肝胆汁50%餐后:进入肠道胆囊可调节胆道内压!胆管梗阻时24h出现黄疸,如

5、胆囊存在,可延迟至48h大白鼠、马、鹿等无胆囊(PBL)肝胆汁分泌:肝细胞分泌压为30cmH2O;Oddi括约肌末端3-4mm为一高压区,基础压15mmHg,收缩压130mmHg!总胆管内压12cmH2O胆囊内压为10cmH2O生理-2B超:简便、无创、可重复、价廉,首选准确率:胆囊结石90-100%,胆总管下段结石50%胆囊壁上2-3mm隆起性病变(独有)黄疸原因93-96%不足:操作者经验,重复检查对比性不强常用检查方式常用检查方式CT与MRI可清楚显示肝内外胆管扩张的程度、范围,结石的分布,肿瘤的部位、大小,胆管梗阻的水平以及胆囊病变等;MRCP(Magne

6、ticresonancecholangiopancreat-ography)无创、可显示肝内外胆道第三级,空间分辨率不高,对胆总管下端的细微变化敏感度差PTC(Percutaneoustranshepaticcholangiography)(经皮肝穿刺胆道造影)操作简便,可清楚显示胆道系统形态,梗阻情况,病变部位、范围、性质等;不足:属于有创检查,可能有出血、胆漏等并发症ERCP(Enteroscopicretrogradecholangiopancreatography)(经十二指肠内镜逆行胰胆管造影)可在直视下或通过造影显示十二指肠乳头、胰导管和胆道系统病变情

7、况;也可用于ENBD和EST等治疗;容易诱发胰腺炎胆石病(cholelithiasis)概述:胆囊结石胆管结石:肝内外胆管结石流行病学资料:1981年前,胆管结石发病率高,胆色素结石多1983-1985年,胆囊结石多于胆管结石,胆固醇结石多胆石化学组成:胆固醇结石、胆色素结石、混和性结石特点胆固醇结石:剖面放射状,X线(—),80%胆囊胆色素结石:黑色结石:胆囊棕色结石:胆管混和性结石:胆石类型胆囊结石(cholecystolithiasis)概述:胆固醇结石+混合性结石+黑色胆色素结石女性多见病因:TPN、高脂血症、肝硬化、胃切除后胆汁的成分和理化性质改变:胆固

8、醇过饱和状

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