特殊工时年检申请表

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1、企业实施特殊工时工作制审验申请表申报单位（盖章）：特殊工时许可证号：企业名称企业性质注册类型注册地址经营地址国民经济行业联系人联系电话职工总人数已实施不定时工作制岗位人数签订劳动合同人数已实施综合计算工时工作制周期及岗位人数劳务派遣人数综合计算工时工作制申请审验情况岗位或工种人数其中劳务派遣人数计算周期月均工资（元/人）周期内加班工资支付情况不定时工作制申请审验情况岗位或工种人数其中劳务派遣人数月均工资（元/人）上一实施周期内有无发生劳动保障违法行为受查处或劳动争议败诉案件是（）否（）企业的延续申请及特殊工时实施方案的执行情况（参考样本）我公司于**

2、**年**月**日经许可实行特殊工时工作制，****年**月**日经过第*次年检（多次年检依次填写，初次年检可不写）有效期到****年**月**日，根据相关法律法规和规定，兹因我单位生产经营需要，现向贵局申请延续许可实行特殊工时工作制。我公司在许可周期严格执行特殊工时工作制相关规定，********（具体工时制度的描述），综合工时以****为周期，周期内平均工作时间***小时，超过标准的工时数***小时，未超过标准工时法定加班上限。对于超标准的工时又无法调休的员工（人数）按照150%支付加班费。对于法定节假日上班的职工（人数）和无法安排带薪年休假的职

3、工（人数）按照300%支付加班费。全年共支付各项加班费****元。对于不定时岗位的员工，不记录考勤，由员工自行安排工作和休息时间。我公司在特殊工时实施周期内严格保障职工休息休假权利，严格执行国家有关女职工和未成年工特殊保护规定以及安全生产规定。在许可有效期内未发生因加班工资支付、休息休假权利等问题的劳动争议仲裁败诉和劳动监察违法查处案件。（若填写不下可附附件）职工代表大会（职工大会）或工会对延续实行特殊工时工作制的会议纪要或决议（工会盖章或职工签名）（职代会、职工代表大会、工会会议请将会议决议和员工签名作为附件）初审意见审批意见备注其他材料：□特殊工

4、时工作制许可证原件□公示情况的说明□劳务派遣单位同意实际用工单位对劳务派遣人员延续实行特殊工时工作制的书面意见（若有劳务派遣工企业需提供）□企业实行特殊工时工作制的职工花名册填表须知：1、请于特殊工时许可证有效期满前30日内备齐全部材料（该表和备注内材料）向市人社局劳动关系处提出申请，地址北京东路43-2号台城大厦815房间，电话84500759。2、企业性质、国民经济行业请按照劳动保障证填写，注册类型请按照营业执照填写；3、注册地址与经营地址不同的，两个地址需依次填写；4、联系电话需填写办公电话和经办人手机号码；5、周期内加班工资支付情况请填写是否

5、按时足额支付加班费情况；6、企业的延续申请及特殊工时实施方案的执行情况（内容需包含实行特殊工时工作制的岗位特点，休息休假的安排及加班工资的支付等）填写不下时，需另附附件（表内样本仅供参考），实行计件制的企业需包含加班时间情况；7、职工代表大会（职工大会）或工会意见，需包含对企业实行特殊工时工作制实施方案执行情况的审议意见和同意延续实行特殊工时工作制的会议纪要或决议，其中实行不定时工作制的需有全部实行不定时工作制岗位的员工签名；8、“初审意见”、“审批意见”栏不用填写；