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抗治疗方案派发单

抗治疗方案派发单

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时间：2018-08-01

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1、（正面）医院医生填写艾滋病抗病毒治疗方案派发单（一联）编号：转介卡编号---------一、一般情况患者姓名性别年龄身份证号住址二、治疗情况确诊时间治疗方案转入进行服药随访，请接洽。派发单位年月日（公章）艾滋病抗病毒治疗方案派发单（二联）编号：转介卡编号---------一、一般情况患者姓名性别年龄身份证号住址二、治疗情况确诊时间治疗方案转入进行服药随访，请接洽。派发单位年月日（公章）（背面）本治疗方案药物的主要副作用医生签字日期本治疗方案药物的主要副作用医生签字日期

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