孙轶秋主任辨治小儿紫癜性肾炎经验

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1、孙轶秋主任辨治小儿紫癜性肾炎经验【摘要】总结了孙轶秋主任诊治小儿紫癜性肾炎的经验。孙主任认为“瘀”“热”是发病的关键，治疗上提出“早期清热解毒、凉血祛风；中期解毒化瘀、凉血止血；后期养阴活血、滋肾清利”三部曲，并将活血化瘀通络贯穿治疗的始终，提倡未病先防。【关键词】紫癜性肾炎；活血化瘀；孙轶秋孙轶秋系江苏省中医医院儿科主任、主任医师，南京中医药大学教授、硕士生导师。其从事儿科医疗、教学与科研工作30余载，中医理论深厚，治学严谨，勇于探索创新，在汲取祖国医学精华的同时，不断学习掌握西医学新理论、新疗法，融中、西医学为一体，形成了以中医辨证论治为主、中西

2、医结合的诊疗特色，对小儿肾脏疾病颇有研究，尤善于诊治过敏性紫癜性肾炎。过敏性紫癜引起的肾脏损伤称为过敏性紫癜性肾炎(HSPN)，简称紫癜性肾炎。临床以反复皮肤紫癜、肉眼或镜下血尿为主，同时可伴有蛋白尿、浮肿、高血压等表现，重者可发展为慢性肾功能不全。属中医学“肌衄”“血证”“尿血”“水肿”8等范畴。肾脏损害的严重程度与本病的预后密切相关。病程中紫癜、血尿、蛋白尿常反复出现，缠绵难愈。西医学多根据临床或病理分型予对症及激素、免疫抑制剂和抗凝药物治疗，疗效欠佳，且毒副作用大。近年来，紫癜性肾炎的研究备受人们重视。孙轶秋主任在长期临床工作中，不断实践、创新

3、，形成了一套自己的治疗特点和用药方法，疗效显著，为广大患儿蠲除了沉疴。笔者有幸随导师学习，聆听教诲，获益匪浅，现总结如下。1病因多端，瘀热是关键在病因上导师强调“风、湿、热、毒、瘀、虚”，认为正气不足、机体免疫功能失调是内因，感受外邪为诱因。热毒内伏、化火动血、络伤血溢、淤阻脉道、水液内停发为本病，其中“瘀”“热”是发病关键。血瘀之形成，与“热、毒、湿、虚”密切相关。邪热煎熬，血凝成块，诚如王清任在《医林改错》中所论“血受热则煎熬成块”。瘀由热成，热瘀互结，往往使邪热稽留不退，瘀血久踞不散。正所谓“热附血而愈觉缠绵，血得热而愈形胶固”。湿邪阻络，碍气

4、伤阳，阳气不布，则血行不畅，“气行血行，气滞血瘀”，故日久成瘀，诚如朱丹溪所言“血受湿热，久必凝浊”。瘀血阻滞经络，津液失布化湿，湿瘀互结，胶结难化；久病脏腑亏虚，推动无力，血行迟缓而凝；阴虚火旺，炼血成瘀。瘀、热既成，淤阻脉络，血行受阻，不循常道而泛溢脉外即成紫癜；邪热蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢肌肤孔窍发为肌衄。瘀热相互为患，阻滞搏结，互为因果，形成恶性循环，加重病情，迁延难愈。2分期论治，随症加减8导师认为：紫癜性肾炎病初患儿往往以皮肤紫癜伴见肾脏损伤为主要特征，“风、热、湿、毒、瘀”是主因，病机以“火盛”为要，以实证为主，或风热伤络，或血热

5、妄行；病变后期病情迁延，耗气伤阴，常单纯以肾脏损伤为主，临床表现为持续或反复血尿、蛋白尿，阴虚火旺或气阴两虚为主要病机，属本虚标实。故治疗上提出“早期清热解毒、凉血祛风；中期解毒化瘀、凉血止血；后期养阴活血、滋肾清利”三部曲，并倡导活血化瘀、脱敏调免的治疗原则应贯穿始终的思想。辨证施以祛风、利湿、清热、解毒、凉血、化瘀、滋阴、益气、养血等。选方用药上，病初风热伤络者方用银翘败毒散加减，血热妄行证以犀角地黄汤化裁；后期阴虚火旺证方用知柏地黄丸合二至丸增损，气阴两虚证方选参芪地黄汤进退。临症加减：关节肿痛加牛膝、忍冬藤、炙乳香、炙没药；腹痛酌情加白芍、延

6、胡索、木香；肠出血加地榆炭、槐花炭；尿血加蒲黄炭、茜草、藕节炭；水肿加泽泻、车前草、茯苓皮；尿蛋白多加玉米须、荠菜花；尿中白细胞多加白茅根、黄柏、六一散；胆固醇增多加制大黄、生山楂；血压增高加天麻、钩藤；紫癜反复者酌情加白鲜皮、地肤子、苦参；尿中有管型加猫爪草。3活血化瘀通络贯穿治疗的始终8紫癜性肾炎之病机特点为瘀热伤络。瘀伤肾络，邪热循经下注膀胱，导致血尿；淤阻肾络，肾之气化、封藏失司，精微外泄，则见蛋白尿；“血不利则为水”，瘀血阻于肾，肾失主水之职，浊阴不能正常外泄，蓄于体内，导致水肿。病程中热毒壅盛，煎熬其血，则血黏而浓，滞于脉中；或热伤血络，

7、迫血妄行，则血溢脉外，从而形成中医“瘀血”之证，其瘀血已成，又可化热生毒，进一步煎熬营血。病情久延，瘀热伤阴耗气，即便热毒渐衰、以虚证为主的患儿，也可因阴虚血少脉涩，或气虚血失固摄，以致血滞脉中或溢于脉外，从而产生瘀血证。西医研究证实：过敏性紫癜性肾炎患儿存在着全血黏度、血浆黏度、纤维蛋白原等血液流变学指标的改变，这些指标已被证实与中医血瘀证有正相关[1]。鉴于过敏性紫癜患儿存在宏观瘀血和微观瘀血，故活血化瘀治疗当贯穿于本病治疗的始终。因此，瘀血是紫癜性肾炎贯穿始终的病机之一。基于此病机特点，导师总结前人经验并结合自身临床实践，在辨证基础上提出治疗紫

8、癜性肾炎应以凉血化瘀通络为基本大法，在犀角地黄汤的基础上化裁出凉血化瘀通络方[水牛角（先煎）20g、生地黄1