从《中医内科学》探讨肾阳虚证“同证异治”的临床运用

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1、从《中医内科学》探讨肾阳虚证“同证异治”的临床运用作者:严石林,许嗣立,于宏波,沈宏春,王浩中,邓瑞镇【摘要】该文对新世纪《中医内科学》教材中多种疾病出现的肾阳虚证进行分析、研究,探讨肾阳虚证“同证异治”的临床运用。认为“同证异治”是在“异病同治”治疗大法不变前提下的具体治法和方药的改变,是对辨证论治体系的补充和完善,有助于提高辨证论治水平。【关键词】中医内科;肾阳虚证;同证异治;临床运用 “同证异治”是指同一证候,使用不同的治法,不同的方药治疗[1~3]。肾阳虚证是指肾阳亏虚,机体失却温煦,以腰膝酸冷、畏寒肢冷、夜尿频

2、多、脉沉无力为主要表现的虚寒证候。针对肾阳虚证的治疗大法是温补肾阳。新世纪《中医内科学》[4]教材中多种疾病涉及肾阳虚证的辨证施治,虽然同用温补肾阳的大法,但在大法下又有各种具体治法和方剂的变化。现分析、探讨如下。  1单纯肾阳虚证6  是指教材中某一病证的常见辨证分型中明确诊断为单纯肾阳虚证者,它们具有肾阳虚的共同属性,即都能见到腰膝酸冷、畏寒肢冷、夜尿频多、脉沉无力等肾阳虚的共见症状。但由于疾病的不同,且受该病基本矛盾的影响,表现出来各自相对独立的主症。根据“异病同治”的原则,证同则治法方药相同,但从临床实际出发,如

3、果仍然采用完全相同的治法和方药,疗效必然受到影响。因此,治疗上除针对共性采用相同的温补肾阳的大法外,还应根据不同的主症,施以变化的细法及方药,故可称为“同证异治”。单纯肾阳虚证的“同证异治”见表1。表1单纯肾阳虚证“同证异治”6不同疾病的肾阳虚证,由于受病、因、时、地、人等诸多因素的影响,会出现不同的发展方向和病机变化,在肾阳虚共性症状基础上出现不同的主症,治法和方剂则不可能千篇一律、一成不变。必然采用大法相同,细法变异的治法,选用不同的方剂。如肾阳虚纳气功能受损引起以咳喘欲脱为主症时,采用的主要治法是温肾镇摄肾气,选方

4、为参附汤送黑锡丹。当肾阳虚推动大便运行的功能受损引起便秘为主症时,采用的主要治法是温肾通便,选方为济川煎加减。肾阳虚振奋宗筋功能受损引起阳痿时,采用主要治法为温肾兴阳,选方为赞育丹。肾阳虚固摄肾精功能受损引起遗精时,采用的主要治法是温肾摄精,选方为金锁固精丸加减。颤证侧重于筋脉失于肾阳温养引起筋脉挛急,治法为温肾缓痉止摇;腰痛侧重于腰脊失温而疼痛,治法则为温肾壮腰止痛,两者选方自然有别。教材中水肿和癃闭的治法和方剂出现了类似的情况,这是因为两者都涉及水液代谢失调,病机自然十分近似。然而细究推敲,水肿是由于肾阳的蒸腾气化功

5、能受损,水气不化,治法侧重温阳利水,选方用济生肾气丸合真武汤;癃闭是由于肾阳虚司膀胱气化开阖的功能受损,膀胱失约,治法侧重温开癃闭,故选方用济生肾气丸合五苓散,无论治法和方药仍有一定差异。  2以肾阳虚为主的脏腑兼证  指教材某一病证的常见辨证分型中,不是单纯的肾阳虚证,而是以肾阳虚为主的脏腑兼证。常见脾肾、肺肾阳虚等脏腑兼证。因受其相兼证候的影响,该类脏腑兼证除仍然具有肾阳虚的共性症状外,主症却显示相兼证候的特点。因此,总体方面仍属肾阳虚所致证候,治疗大法当以温补肾阳为主,但治疗细法上,不能单纯温补肾阳,还须兼顾主症所

6、包含的病机变化。此类具有兼证的肾阳虚证仍是受到不同疾病基本病机的影响,从而引起治法和方药的变异,故仍属“同证异治”的范畴。以肾阳虚证为主的脏腑兼证的“同证异治”见表2。表2以肾阳虚为主的脏腑兼证“同证异治”以肾阳虚为主的脏腑兼证中,可见肾阳虚的共性症状与相兼脏腑功能失调的主要表现同时共存,故治法和方剂的选择也有所区别。如泻泄中的五更泻,虽有肾阳虚的共性表现,但主症侧重于6运化水谷功能失调引起的黎明腹泻,治法不仅要温肾暖脾,还应突出固涩止泻,选方则用四神丸加减。肾阳虚致脾阳虚,化气行水功能障碍导致的关格,治法为温补脾肾,化

7、湿降浊,选方为温脾汤合吴茱萸汤加减。教材中肥胖、肺胀、痰饮、鼓胀的治法出现了相似的情况。然而细加分析,仍有差异。肥胖中脾肾阳虚证是由脾肾阳虚,痰湿不化,积聚于体内所致,治法应为温补脾肾,运湿化痰,处方可用真武汤合楂曲平胃散加减。肺胀中阳虚水泛证是由于肺肾阳虚,痰停水留,治法应为温补肺肾,止悸平喘,处方可用真武汤合干姜甘草汤加减。痰饮中脾肾阳虚证是由脾肾阳虚,气不行水,水停为饮,治法为健脾补肾,温化水饮,处方可用金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。鼓胀的阳虚水盛证是由于脾肾阳虚,气不化水,水停于腹,治法应为温助脾肾,利水消胀,处方

8、可用附子理苓汤加减。  3以它脏为主的肾阳虚脏腑兼证  指教材某一病证的常见辨证分型中,是以它脏的证候为主症,肾阳虚为兼证的证候,包括心肾、脾肾、肝肾阳虚等脏腑兼证。严格而言,此类脏腑兼证已不属于肾阳虚的证候,但由于包含肾阳虚的共性表现,所以仍可视为肾阳虚证“同证异治”的范畴。不过此时它脏引起的主症处于主要矛盾地位,

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