内瘘50例手术体会

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1、内瘘50例手术体会【摘要】目的总结慢性肾功能衰竭（CRF）患者建立自体动静脉内瘘的手术体会，以提高手术成功率。方法针对50例慢性肾功能衰竭患者选择自体动静脉内瘘采用钛轮钉端端吻合。结果50例手术，其中左前臂41例，右前臂9例。动静脉吻合术成功45例，动静脉内瘘发育不良3例，手术失败2例。结论总结了用钛轮钉做自体动静脉内瘘的手术前中后的体会，提高了手术成功率。【关键词】慢性肾功能衰竭；自体动静脉内瘘；手术体会一条理想的血管通路是终末期肾脏病（ESRD）血液透析病人梦寐以求的“生命线”。目前自体动静脉内瘘是最理想的选择。研究表明，自体动静脉内瘘的使用时间最长，而且与其他类型

2、的血管通路相比并发症最少［1，2］。本文总结50例用钛轮钉行动静脉内瘘手术的体会，与同道们共同探讨。1资料与方法1.1一般资料6选择50例确诊慢性肾功能衰竭准备长期做或已经开始做血液透析的患者，第一次接受动静脉内瘘手术。其中，慢性肾小球肾炎肾功能衰竭患者14例，糖尿病肾功能衰竭14例，原发性高血压病肾功能衰竭6例，肾病综合征肾功能衰竭1例，多囊肾肾功能衰竭1例，痛风肾肾功能衰竭2例，肾结石肾功能衰竭2例，肝硬化肾功能衰竭2例，不明原因肾功能衰竭8例。男33例，女17例；年龄13～71岁，平均年龄54.6岁。1.2方法对所有病例采用腕部头静脉与桡动脉近心端以2.0～3.0

3、口径钛轮钉行端端吻合。手术方法：在患者前臂桡侧横纹上2cm处行横向弧形切口，2～4cm，剥离皮下组织，分离头静脉和桡动脉，其近心端分别以小血管夹夹住阻断血流，远端结扎，离断；近心端端口用5ml注射器抽取肝素盐水冲洗，血管严重痉挛的用2%利多卡因或罂粟碱局部滴入，舒张血管，视血管口径选择不同口径钛轮钉，端口分别挂于钛轮钉的小齿上，抱合钳抱合轮钉，缓慢松血管夹开放血流，检查吻合口有无出血渗血及吻合血管有无震颤。动静脉吻合术成功：手术完毕，吻合血管有震颤，1～3个月后使用血流充足。动静脉内瘘发育不良：手术完毕，吻合血管有震颤，血管通畅，1～3个月后使用血流不足，甚至闭塞。手术

4、失败：手术完毕，吻合口出血、渗血或吻合后无血管震颤，以后也未能出现，血管无血流通过。2结果6自手术之日起，观察4个月。50例手术，其中左前臂41例，右前臂9例。动静脉吻合术成功46例，成功率92%。动静脉内瘘发育不良2例，其中1例因血管口径小，以2.0口径钛轮钉吻合，术后3个月血管充盈欠佳，血管发育不良，血流不足，再次手术；1例为糖尿病患者，术后2个月左前臂（术侧）疖肿感染，导致吻合血管漏，清创结扎，取出轮钉，加强抗感染治疗,择期二次手术。手术失败2例，1例为糖尿病患者，术后切口感染，导致吻合口漏，手术结扎，取出轮钉，抗感染治疗,择期二次手术；1例痛风患者因血管细小，动

5、脉硬化程度高，弹性差，以2.0口径钛轮钉吻合，吻合后血管震颤微弱，术后数小时血管震颤消失，彩超检查未见血流通过，立即手术探查，可见血栓形成，血管堵塞，无法再通，结扎血管，取出轮钉。3讨论维持性血液透析是主要的肾脏替代治疗手段，良好的血管通路是血液透析的基本保证。目前，对需要长期维持性血液透析的病人，其初始动静脉内瘘的建立部位首选腕部桡动脉和头静脉，本组50例病例是遵循了NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南的建议，手术成功率92%，是一个非常有前景的选择。接受或即将接受血液透析的患者大多经历了漫长的疾病过程，在疾病对血管的影响，尤其是如糖尿病、痛风、高血压，加上透析

6、前长时间频繁输液和抽血,上肢浅静脉多有硬化、损伤、炎症，造成6浅静脉内膜的变化和管腔的狭窄，增加了手术的难度，也会给吻合后静脉端血管的恢复和发育成熟造成障碍，故上肢浅静脉的保护十分重要。对于有可能发展成ESRD需要血液透析治疗、可能行内瘘手术的病人尤其是当病人SCr>3mg/dl后，应当避免在肢体静脉穿刺留置针和插管操作，特别是惯用肢体的对应侧头静脉尽量避免使用。另外对所有的慢性肾功能衰竭病人都应当避免锁骨下插管，避免引起中心静脉狭窄。NKF-K/DOQI血管通路的临床实践指南中提出：当病人1年内需要血液透析治疗，或CCr<25ml/min、SCr>4

7、mg/dl时，就应当建立自体动静脉内瘘。在建立动静脉内瘘之前，应当根据肾脏专家的意见，制定终末期肾脏病人最合适的治疗方案［3］。术前对血管的评价十分重要，充分了解外周血管搏动，做Allen试验，是否有静脉回流障碍，在术前做好充分的准备，为手术提供有利的条件。6在手术过程中，我们注意到以下几点：首先，血管的剥离，头静脉与桡动脉近心端周围的组织及鞘膜剥离要彻底，这样既可以减轻血管壁周围的压力和束缚，又可以在挂轮钉时，血管臂不至于太厚，吻合时容易抱合，但也不能剥离太薄，造成吻合口漏；第二，吻合后的血管张力要适中，同时不能成角，以免造成血流不畅，