子宫脱垂与盆底功能障碍

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1、子宫脱垂与盆底功能障碍【关键词】子宫脱垂；盆底功能障碍；压力性尿失禁　　子宫脱垂是一个古老的话题，公元400年前希波拉底就描述了将石榴作为子宫托放在阴道里来减轻脱垂，19世纪前，由于各种条件的限制（解剖、消毒、麻醉和手术器械等）手术很难成功，19世纪盆腔手术才开始有了很大的发展。从20世纪50年代我国开始研究两病（子宫脱垂及生殖道瘘）的防治，采用曼式手术治疗子宫脱垂，有一些效果，但复发率高，大约25％～52%复发。近几年国外学者采用新型材料来治疗“子宫脱垂”，从而重新审视了子宫脱垂的原因、发病机制、病理生理及治疗措施。子宫脱垂不再是简单的认为子宫沿生殖道离开正常位置，而是整个

2、盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍，手术方式也随之有了较大的发展，新型材料的应用，子宫脱垂治疗效果大大提高，使女性盆底学成为了当前研究的热点，作为一个亚学科或亚专业已经在我国兴起，从20世纪90年代伊始，国际上关于盆底功能障碍性疾病或盆底重建外科出现了很多新理论、新观念、新技术，涉及泌尿科、妇产科、消化及肛肠科，有解剖、生理、病理、临床诊治、预防保健诸多问题。因此、妇科医师要重新审视这一理论，全方位的解决中老年这一常见病和多发病，真正提高妇女的身心健康和生活质量。5首先要从理论上重新认识子宫脱垂的概念和治疗，过去认为主要是分娩损伤及长期的腹压增加使子宫沿生殖道离开正常位置，合并

3、阴道前后壁的膨出及压力性尿失禁，传统的阴式子宫切除或宫颈部分切除加阴道前后壁的剪除修补，能治疗部分患者，但有易复发、影响性功能（阴道缩短和狭窄）等效果差的不良后果，不能从根本上解决穹窿脱垂。子宫脱垂仅是盆底器官脱垂（PelvicOrganProplapse,POP）的一个方面，它和压力性尿失禁（StressUrinaryIncontinence,SUI）统称为盆底功能障碍（PelvicFloorDysfunction,PFD）。它的病因目前认为是盆底整体理论、“吊床”假说和阴道支持结构的3个水平理论的综合，也就是说由于各种原因所致支持盆底组织的结缔组织或韧带损伤造成的，那么也

4、就形成了比较完整的解决女性盆底功能障碍的“盆底整体理论”，它是与解剖学密切相关的理论，盆底是一个相互关联的有机整体而并非各部分的简单叠加，是一个平衡的、相互关联的，由肌肉、结缔组织、神经组成的有机整体，因此用整体理论修复盆底功能障碍，主要强调加固盆底的重要受力结构，即重要的肌肉、神经、结缔组织，依靠悬吊钢缆的张力支撑，加强盆底韧带及筋膜等结缔组织构成的盆底板支撑阴道、膀胱，消弱任何一部分结构，都会导致整体失衡，盆底支撑力量和功能受破坏。“吊床”假说是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构，腹压增加时，盆底筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”

5、5结构，尿道被压缩，尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排出，这个机制被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。阴道支持结构3水平理论就是主骶韧带复合体提供第一水平的支持将子宫和阴道上1/3悬吊至骶骨；覆盖在提肛肌上的腱膜及盆底筋膜腱弓提供第二水平支持阴道的中段；尿生殖膈和会阴体为第三水平支持阴道下段。建立在上述整体理论基础上的新手术、新技术与传统手术的主要不同在于：（1）微创，如通过腹腔镜手术、阴道会阴手术来完成；（2）低风险、低疼痛及低不适为其外科准则，体现以人为本；（3）根据解剖或功能障碍之恢复，采取最适宜的手术方式和手

6、术路径；（4）强调症状的改善，包括那些虽有轻度脱垂却有明显症状的病例，在非手术治疗无效情况下可考虑手术治疗。但在临5床实践中，PFD性疾病往往不是单一问题的表现，而是多因素共同作用的结果，在许多临床表现出的症状上，只是各种损伤引起的一个综合反应，例如，阴道前壁膨出得到矫治后，后壁的薄弱可能会在一段时间后表现出来，使得阴道后壁膨出加剧，子宫脱垂的患者在传统手术将子宫切除后，使阴道前后壁失去更多支撑，残端脱垂的患者增多，并给临床处理带来困难，诸如此类的问题，要求我们不断改变观念，因此整体手术的处理、个性化的处理等概念时时要求术者在术前要认真评估患者的情况，制定个性化的合适的综合术

7、式，力争通过一次手术就能很好地解决患者存在的盆底问题。因此必须针对这些理论进行治疗，治疗的目的是缓解、改善临床症状，恢复解剖关系，改善泌尿功能、生殖功能、肠道及性功能；原则为修补缺陷组织，恢复解剖结构，减少手术创伤、体现个体化，适当合理应用替代材料。手术途径有经阴道、经腹、腹腔镜及不同途径的联合，手术途径的选择取决于POP的病因、类型、部位和程度，病人的年龄、生育要求，病人对手术途径的偏好及结果的期望值，泌尿生殖道的相关功能以及医生的观念及手术的训练和经验；手术涉及的区域包括阴道前壁、后壁、穹窿、会阴、