对10例枕骨大孔疝护理的经验教训

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1、对10例枕骨大孔疝护理的经验教训急性枕骨火孔疝是某些脑部疾患最严重的并发症之一，死亡率较高。主要表现为突然昏迷、很快出现呼吸障碍甚至呼吸骤停。发现时间的早晚直接影响抢救效果。因此，掌握疝前症状，及早采取措施，对预防和治疗枕骨大孔疝非常重要。本文对10例急性枕骨大孔疝死亡病例，主要对其疝前症状的观察进行回顾性分析，以图能提高对此疝疝前症状的认识，准确预测，及时发现和进行抢救。临床资料一、一般资料10例中男4例，女6例。入院时诊断为颅内肿瘤者5例，颅内蛛网膜粘连者1例，三又神经痛2例(其中1例手术诊断为桥小脑角胆脂瘤)、脑血管病1例，眩晕1例(手术诊断为小脑自发性出血)。

2、10例中行后颅窝开颅术后发生急性枕骨大孔疝者4例；未行手术者6例。10例中经手术证实为枕骨大孔疝者2例；其余8例均根据临床症状诊断。二、脑疝前症状观察资料10例疝前均神志清醒但出现烦躁，其中出现烦躁后进入昏迷者4例，疝前无昏迷者8例。出现烦躁与发生脑疝相隔时问最短者5小时，最长者24小时。5体温，脉搏、呼吸、血压的异常在同一患者同时出现者未有。体温、血压正常、呼吸、脉搏异常者2例；体温、脉搏、呼吸异常(非感染性)血压正常者1例，体温、脉搏、呼吸正常、血压升高者1例，未发现异常者6例。本组患者均出现剧烈头痛。呕吐者2例，瞳孔均属正常范围。三、脑疝前处理及效果9例患者常规

3、应用20％甘露醇静脉滴注，1例行侧脑室穿刺插管脑脊液体外引流。2例应用镇静剂(鲁米那钠、安定)1例应用颅疼定肌肉注射。8例患者经处理后，头痛未减轻，烦躁未缓解；1例引流者，因引流管不畅，经用脱水剂静脉滴注，头痛减轻，而烦躁未控制。经验教调枕骨大孔疝的发生，均是在急性颅内压增高或处理不当的基础上形成。由于后颅窝容积小，对颅内压增高的缓冲能力十分有限。因此，当后颅窝发生占位病变对，易迫使枕骨大孔的邻近组织小脑扁桃体向后顷窝底部的枕骨大孔移位，压迫行于孔中的延脑生命中枢，出现呼吸骤停。总结本组10例死亡病例的教训，休会到对后颅窝病变患者的观察应注意以下几点：一、意识的观察H

4、intevbuchaer和田畸义昭认为意识有两个组成部分：意识的内容及其“开关”系统。意识的内容取决于大脑半球的完整性。大脑半球任何局部功能丧失和广泛损害只表现意识内容的缩小而不发生意识障碍。意识的“开关”5系统内不同部位或不同程度的损害即可发生不同程度的意汉障碍。意识的开关系统包括特异性和非特异性上行投射系统。非特异性上行投射系统主要位于脑干的中脑和丘脑内，维持大脑的醒党状态。PLato1972年发现在垴桥下1／3以下损伤脑干背侧部分的网状结构不发生昏迷，而在此水平以上损伤两侧旁中央网：发结构而发生昏迷。Rossi1965年发现延髓和脑桥下端损害不发生意识障碍，脑桥

5、上端和中脑下端损害(但非经常)引起昏迷的临床征象。因此，枕骨大孔疝发生时，由于受压的是延髓及脑桥下部，故通常不发生包括昏迷在内的意识障碍。武汉医学院也曾有1例因小脑脓肿发生枕骨大孔疝病例，呼吸已停止，但其意识仍保持清醒的报道。(注)分析本组4例发生昏迷的病例，作者认为，在急性枕骨大孔疝发生前是否出现昏迷，这要决定脑疝发生的进展速度，如进展速度快，小脑扁桃体直接压迫延髓，可首先出现呼吸停止而不首先出现昏迷。如果进展速度相对缓慢，小脑扁桃体被推向小嘧延髓池，阻塞了脑脊液的循环道路，使全脑颅内压力急剧升高，累及丘脑和中脑时，就可首先出现昏迷，进而小脑扁桃体再向枕骨大孔推进，

6、压迫延髓而呼吸停止。但此昏迷期短，有时只为几小时，易被忽略。本组1例患者，烦躁后逐渐安静，未引起医护人员重视，5小时后呼吸停止，经手术证实为枕骨大孔疝。经本组10例回顾，发现无论有无昏迷，患者在发生疝时最明显的共同特征是均出现烦躁阶段。患者表现一种不能抑制的非心理性烦躁，如坐卧不安，辗转反侧。分析其原因，作者认为虽与剧烈头痛有关，但也是由于颅内压力急剧增高，造成全脑缺氧，即将发生枕骨大孔疝的一种意识表现异常。5二、生命体征的观察在发生急性枕骨大孔疝时，脑干下部的生命中枢受到影响，生命体征也发生变化。血压升高常是重要征候，可达200毫米汞柱以上，脉搏变快。在本组10例中

7、，疝前生命体征变化并不十分突出，血压升高仅1例；脉搏超过100次以上者3例。因此，生命体征无异常变化，并不能排除脑疝发生的可能性，而当生命体征已有异常表现时，更应引起重视。三、颅内压增高征象的观察在疾病情况下，通过生理调节作用以取得颅内压的代偿能力是有限度的。当颅内病变发展超过了这一调节的限度，就可产生颅内压增高。其基本特征表现为头痛、呕吐、视乳头水肿，称为“颅压增高的三主征”。本组10例病例中，疝前均述头痛剧烈，头痛程度与先前相比都有加重，在采取脱水疗法后，都不能有所缓解。但呕吐者只有2例。四、避免诱因在颅内压增高的基础上，诱因可促使枕骨大孔疝的发