急性有机磷农药中毒救治新进展

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1、急性有机磷农药中毒救治新进展【关键词】急性中毒有机磷农药救治急性有机磷农药中毒（AOPP）是内科常见急症之一，在基层县医院则更为多见。由于对AOPP治疗方案、条件的不同，救治成功率在各地差异很大。近年来一些新的救治经验、观点、方法的出现，对降低死亡率取得了较好的疗效。由于未被广泛接受、认可，本文对AOPP救治的新进展，并结合笔者临床体会综述如下。1清除残存毒物皮肤接触农药者首先应彻底清洗全身皮肤，除去衣物，以阻止毒物从皮肤吸收。对口服农药者，应注意插胃管彻底清胃，因为口服的农药一般为农药原液，在胃中较难吸收，当洗胃液冲淡以后可突然加快吸收而加重中毒症状

2、甚至死亡；再则先灌洗，胃扩张充血，蠕动加快，反促进毒物进入肠道。彻底清除胃肠内毒物是抢救有机磷中毒很重要的一个环节，应采取“反复洗胃、持续引流”的原则［1］。因为在临床中观察到彻底洗胃几小时后，仍可从胃液中闻到有机磷农药的气味；有动物实验证实存在“肠肝循环”14被吸收的毒物可经胆道或胃黏膜再分泌到胃肠道。肝-肠循环是一个关系该病病程的核心环节，即有机磷经过肝脏代谢后，可以变成毒性更高的物质（如对硫磷氧化成对氧磷后，毒性可增加300~6000倍），而经胆道排入肠道，同时进入肠道的毒性物质又可再吸收经门静脉回流至肝脏重新进行生物转化，从而在客观上形成了一个

3、闭合的增毒路径。同时检测血液与胃液的毒物浓度，证实即使血毒物浓度为0时，仍可从胃液中检测到毒物，最长达78h后仍可检测到毒物，这可能与毒物残留胃黏膜有关；据报道有机磷中毒72h死亡，尸检切开胃后，仍有很浓的农药味［2］。首次洗胃液量以20000～30000ml为宜，以前提倡洗到无味，现认为“无味”不易掌握，若首次洗胃量过多，患者难以耐受，而且容易导致电解质紊乱及酸碱失衡。故首次洗胃液应有一个定量，以后可每2～3h洗胃1次，每次5000ml。洗胃间期可持续胃肠减压。一般轻度患者1～2次，重度患者4～5次。待病情好转再拔去洗胃管。为了不延误抢救，主张一律用

4、32℃～38℃温开水加少许食盐洗胃［3］。如用自来水洗胃，可致低体温。对昏迷患者洗胃前应先插入气管插管［4］，保证呼吸道通畅，防止误吸。必要时（胃管插入困难、口服量超过500ml等）应紧急剖腹造口洗胃［5］。同时予10%甘露醇或20%硫酸镁溶液导泻，对于大量中毒者采用洗肠机对其进行肠道水疗，早期彻底阻断有机磷进入其体内，肠道水疗每日3~4次，随后逐减，直至毒症消失。中药大黄具有清热解毒、通腑泻浊、攻积导滞之功效，配合常规综合治疗方法抢救AOPP有显著疗效，可使患者首次排便时间缩短，胆碱酯酶活性恢复时间增快，昏迷意识转清变早等。现代医学研究表明，大黄能活

5、血化瘀，改善微循环，促进肠蠕动，清除肠道细菌及毒素，保护肠道黏膜，改变中毒的自然演变，这应是大黄治疗AOPP的基础和机制。214肟类复能剂的使用有机磷中毒主要表现在抑制胆碱酯酶。胆碱酯酶分为真性胆碱酯酶（红细胞胆碱酯酶，乙酰胆碱酯酶）与假性胆碱酯酶（血浆胆碱酯酶，丁酰胆碱酯酶）。前者来源于中枢神经系统灰质与骨髓红细胞系，储存在神经细胞、神经肌肉接头及红细胞中，它水解乙酰胆碱，作用强，占全血胆碱酯酶的60%；后者来源于中枢神经系统白质、肝细胞与腺体，储存于神经胶质细胞、血浆、肝脏及肠黏膜，分解底物不明，占全血的40%［6，7］。有机磷农药中的磷酰基与胆碱

6、酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶（又称中毒酶），失去酶的活性，不能水解乙酰胆碱，导致乙酰胆碱在神经元突触及神经肌肉接头处堆积，从而产生毒蕈碱样、烟碱样及中枢神经等三大症状。有机磷农药中毒引起胆碱酯酶的磷酰化，如不及时解救，在36h内容易产生“老化”。“老化”可能是由于磷酰化的胆碱酯酶分子中的烷基或烷氧基裂解出来，变成稳定的单烷基或单烷氧基的磷酰胆碱酯酶，后者不易被肟类复能剂再复活。体外的试管研究表明，有机磷化合物抑制的酶1天内“老化”97%～99%。所以，以前国内仅在有机磷农药中毒当天使用肟类复能剂。其实，各种有机磷农药使胆碱酯酶老化的速度不一。一般来说，分

7、子中含有甲基的易使胆碱酯酶“老化”；含乙基的次之；含异丙基的有机磷农药使胆碱酯酶“老化”的速度更慢。如乐果含两个甲基，故肟类复能剂的效果差；对硫磷（1605）含有乙氧基，结合的胆碱酯酶不易“老化”14，因而复能剂的效果较好。一旦确诊有机磷农药中毒，应尽早、足量使用肟类复能剂，使尽量多的未老化的磷酰化胆碱酯酶尽快复活，以解除危及生命的胆碱能危象［8］。在中毒酶老化前使用复能剂能置换中毒酶的磷酰基，促使其水解，脱去磷酰基，使胆碱酯酶恢复活性，堆积的乙酰胆碱迅速被分解，有助于消除中毒时的M样症状和中枢神经系统症状；但对N样症状和解除中枢性呼吸抑制稍差。而阿托

8、品只对毒蕈样症状有效，对烟碱样及中枢神经症状无效［9］。所以在抢救本病时应强调复能剂的使用。各