县级公立医院综合改革效果评价县级情况调查表

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1、附件2-1县级公立医院综合改革效果评价县级情况调查表（县级医改办组织填写）省（区、市）县（市）填报人姓名联系方式□第一批试点县□第二批试点县□全面推开后开展改革的县填表说明：以县为单位统计，请县级卫生计生行政部门汇总填写。表中数据均为辖区内所有县级综合医院和中医院汇总，不含妇幼保健院、传染病院、精神病院等。一、地区基本情况调查内容或指标名称单位2012年2013年2014年2015年1.县域内县级公立医院基本情况1.1县级公立医院数家1.2县级公立医院总收入万元1.2.1县级公立医院业务收入万元1.3县级公立医院总支出万元1.4基本建设到位资金万元1.4.1财政性资金万元1.4.

2、2单位自筹资金万元1.4.2.1银行贷款万元2.县域内县级公立医院服务提供情况2.1总诊疗人次数万人次2.1.1门急诊人次数万人次2.2出院人数人2.3平均住院日天2.4病床使用率%2.5门急诊人次数占全县门急诊人次数的比例%2.6出院人数占全县出院人数的比例%二、工作推进情况调查内容或指标名称2012年2013年2014年2015年3.建立领导体制和工作机制情况3.1是否建立了推进改革的领导体制？①是②否3.2是否健全了推进改革的工作机制？①是②否4.调查研究情况4.1是否建立专门制度，定期调研了解改革进展情况和突出问题？①是②否5.制定政策文件情况5.1是否制定相关配套文件？

3、①是②否三、制度建设情况调查内容或指标名称单位2012年2013年2014年2015年6.卫生资源规划6.1所在省（区、市）是否制定了卫生资源配置标准（含中医药）？①是②否—6.2所在市（地）是否制定了区域卫生规划（含中医药）？①是②否—6.3所在市（地）是否制定了医疗机构设置规划（含中医药）？①是②否—6.4符合床位规模与建设标准规划的县级公立医院数家6.5超出规模床位总数张7.现代医院管理制度7.1具备用人自主权的县级公立医院数家7.2具备内部收入分配权的县级公立医院数家7.3是否有县级卫生计生行政部门负责人兼任县级公立医院领导职务？①是②否—7.4实行院长公开选聘的县级公立

4、医院数家7.5建立院长任期责任制和问责机制的县级公立医院数家8.补偿机制改革8.1是否取消县级公立医院的药品加成？①是②否(选择①，回答8.1.1—8.2.4问)—8.1.1取消药品加成的县级公立医院数目家8.2因取消药品加成而减少的药品收入万元8.2.1通过调整医疗服务价格补偿万元8.2.2政府投入补偿万元8.2.3医院自行消化万元8.2.4当地政策文件规定医院自我消化比例%8.3因医疗服务价格调整增加的医疗收入万元8.4是否遵循“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则全面调整了医疗服务价格（含中医药）①是②否—9.落实政府财政投入9.1县级公立医院财政总投入万元9.1

5、.1其中县级财政投入万元9.2取消药品加成后增加的政府投入是否纳入财政预算？①是②否—%9.3政府保障符合国家规定的离退休人员费用的比例9.4政府是否对县级公立医院承担公共卫生任务和紧急救治、支边、支农公共服务等予以及时足额补助？①是②否—10.药品供应保障制度10.1所在省（区、市）是否根据国家药品集中采购有关要求，制定出台公立医院药品集中采购实施方案？①是②否—10.2是否启动实施县级公立医院药品集中招标采购，实行招采合一、量价挂钩、双信封制等？①是②否—11.医保支付制度改革11.1是否开展了医保基金收支预算管理？①是②否—11.2开展医保付费总额控制的县级公立医院数家11

6、.3是否全部县级公立医院均推进了按病种、按人头付费等支付方式改革？①是②否—11.4医保部门是否对基本医保目录外药品使用率、药占比（中药饮片不计）、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标设置了监控目标值，并开展监控？①是②否—12.编制人事制度12.1是否制定县级医院人员编制标准，根据标准重新核定了编制？①是②否—12.2是否所有县级公立医院实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用、合同管理？①是②否—12.3是否深化医院内部收入分配改革，完善绩效考核分配机制？①是②否—12.4县级公立医院医务人员人均年收入元13.分级诊疗

7、制度13.1是否建立分级诊疗制度？①是②否—13.1.1是强制性还是非强制性措施？①强制性②非强制性—13.1.2非强制性分级诊疗制度的主要措施有哪些？13.2是否建立县级公立医院向乡镇卫生院轮换派驻骨干医师制度？①是②否—13.3县级公立医院与基层医疗卫生机构是否建立便捷转诊通道？①是②否—13.3.1基层医疗卫生机构门急诊人次数人次13.3.2基层医疗卫生机构上转人次数人次13.3.3县级公立医院下转人次数人次13.4县级公立医院向上级医院转诊人次数人次13.4.1外转率%1