从多国指南看阿片类药物癌痛治疗

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1、从多国指南看阿片类药物癌痛治疗北京军区总医院肿瘤科李小梅阿片类药物在镇痛治疗中不可或缺，被广泛用于中、重度癌性疼痛的治疗。近年来，阿片类新药和新剂型不断涌现，使临床医师在镇痛治疗时有了更多选择，也使更多学者更加关注阿片类药物的规范化应用。临床实践指南是连接研究证据与医疗实践的桥梁，是规范临床实践的有效途径，以其权威性和可操作性得到临床医师的广泛认可，例如世界卫生组织（WHO）镇痛指南和美国国立综合癌症网络（NCCN）成人癌痛指南已经为业内同行所熟知。WHO三阶梯镇痛指南提出的坚持口服、按时、按阶梯、个体化治疗及注意具体细节这五项原则已为各国指南所接纳，并有所丰富和发展。

2、NCCN成人癌痛指南于2000年初次颁布，自2005年以来每年更新，日臻完善，是近年全球癌痛治疗领域最先进和权威的指南之一。除上述指南外，笔者还检索了多个西方国家的成人癌痛指南，现将其中阿片类药物应用的主要原则归纳如下，供同行们参考借鉴。疼痛程度是阿片类用药依据疼痛是患者的主观感觉或感受，相信患者的主诉是癌痛评估中最基本的原则。疼痛程度仍是选择阿片类药物治疗的主要依据，轻度癌痛初始治疗时用第一阶梯药物，中至重度癌痛则需阿片类药物治疗。对已经过镇痛治疗的轻度疼痛患者和有第一阶梯药物使用禁忌证的轻度疼痛患者，现在认为可直接使用阿片类药物镇痛。WHO三阶梯指南推荐按疼痛程度“

3、爬楼梯”用药，在各国指南中这一阶梯模式开始逐渐模糊或淡化，不再机械地按阶梯分割，而是更把疼痛看作一个连续的过程，将阿片类药物的使用扩大到所有癌痛患者，被形容为“乘电梯”直达阿片类用药。阿片类药物的给药途径各国指南都强调能口服尽量口服的原则。口服片剂是最简单、方便的首选给药途径，绝大多数癌痛患者都能用此法止痛。由于患者对不同阿片类药物的反应可能不同，若不能耐受一种口服阿片类药物，应选择其他口服阿片类药物，而不是直接选择口服外的给药途径。当患者存在吞咽困难或食道狭窄等并发症不能吞咽片剂时，可酌情考虑口服止痛液。合并口服吸收障碍或完全性肠梗阻等并发症时可考虑其他给药途径。除大

4、家所熟知的透皮贴剂、皮下注射、静脉注射外，近年来随着阿片类新剂型的出现，可选的其他给药途径还有经口腔黏膜吸收的锭剂和泡腾片、经鼻黏膜吸收的喷剂、经直肠吸收的栓剂等，硬膜外或鞘内注射等也被更多采用。选择口服片剂以外的给药途径应先评估患者的获益风险比；要尊重患者意愿和国情；要考虑患者同时使用的辅助镇痛药物，最好能采用同一给药途径，以方便患者。阿片类药物的合理选择弱阿片类药物近年来许多学者对第二阶梯药物提出质疑，甚至建议取消第二阶梯。第二阶梯药物（主要是可待因）的使用有明显的弱化趋势，并体现在多个指南中。其原因在于：①癌痛多为慢性持续性疼痛，有随病情进展加重的趋势，多数第二阶

5、梯药物与非类固醇抗炎药（NSAID）制成复合剂型，长期服用副作用不易控制，疼痛加重时增加剂量也不方便，患者从第二阶梯向第三阶梯转换时还要忍受不必要的疼痛；②研究表明，在治疗中度疼痛时，第二阶梯药物的疗效不比足量NSAID好，也不比小剂量吗啡好，而且吗啡的治疗费用相对便宜；③从药理学角度看，可待因是吗啡的前体药物，主要在肝脏与葡萄糖醛酸结合，约15%经脱甲基转化为吗啡来发挥其止痛作用，故不需要第二阶梯药物。笔者认为，从临床实践角度考虑，第二阶梯药物是连接第一、三阶梯的桥梁，有其存在的必要性和适合的人群，目前还不应盲目提倡取消第二阶梯，但可试用小剂量吗啡治疗中度慢性疼痛患者

6、，对不宜用第二阶梯复合剂型止痛的患者，此举可以达到最佳、最快的镇痛效果，减少副作用并节省治疗费用。强阿片类药物WHO指南推荐的第三阶梯药物为强阿片类，首选药物为吗啡。近年，吗啡以外的第三阶梯药物不断用于止痛治疗，如羟考酮、芬太尼、氢吗啡酮、美沙酮等。但因对吗啡的使用经验较多，而且其价格便宜、容易得到，因此一直被广泛应用，目前仍是各指南推荐的首选第三阶梯药物。到目前为止，没有高质量的临床对照试验支持强阿片类药物之间存在止痛效果差异，但副作用却存在差异，价格也存在很大差别，后两点是临床医师根据患者情况选择第三阶梯药物的依据。多个指南均不建议芬太尼用于初次接受阿片类药物止痛的

7、患者。各指南还提出，不同时使用两类阿片类药物。关注阿片类药物治疗细节治疗步骤阿片类药物治疗应分两个阶段。初始镇痛应用即释剂型，给药间隔短，剂量增减方便快捷，能在较短时间内控制疼痛、确定有效剂量，该阶段多被称为阿片类药物的短效滴定阶段。一旦疼痛控制满意，每日所需止痛剂量相对稳定，应及早换用控释、缓释剂型以方便患者，该阶段也称长效维持阶段。癌痛病因复杂，病情不断变化，所以在选择控释、缓释剂型时，在考虑到方便患者的同时，尽应量选择作用时间相对较短的控释、缓释剂型，以便及时调整药物剂量。阿片类药物间转换应在患者出现不能耐受的副作用或阿片类药物剂量