赴姊妹校交换学生申请表

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1、赴姊妹校交換學生申請表學生證號碼系級學系年級班中文姓名□本籍生□僑生□外籍生□陸生性別□男□女自行黏貼二吋正面半身脫帽證件照英文姓名(與護照拼音相同)身分證字號/居留證號/統一證號出生日期西元　　年　月　日□雙主修□輔系　□學程申請學校(依照志願高低至多填5所)學校名稱(中文)欲交換期間1.□一學年　□一學期2.□一學年　□一學期3.□一學年　□一學期4.□一學年　□一學期5.□一學年　□一學期語言能力(請勾選)□1.英語:TOEFLiBT分、IELTS分、TOEIC分□2.日語:JLPTN___通過□3.韓語:TOPIKLevel___通過□4.法語:DELF___通過□

2、5.西語:DELE___通過□6.德語:GOETHE-ZERTIFIKAT___通過□7.其他:聯絡電話手機：居住地住家電話：　　　　　　　　　戶籍地住家電話：通訊地址E-mail信箱　是否已申請其他交換學生計畫或研究所？　□否　□是(請續答)(1)申請計畫類別：□院/系選交換學生計畫　□研究所　□其他，計畫名稱為：(2)目前申請狀況：□申請中，尚未公布結果。□已申請通過，學校為：□未申請通過　是否具有縣（市）主管機關審核通過之低收入戶身分？□是(請檢附證明)□否　是否已將下列電子文件上傳至交換生申請系統並提交完成？□是□否應上傳文件□書審資料(在同一個PDF電子檔)中文簡

3、歷：就學、工作及社團經驗，格式不拘，A4單面兩頁為限中文讀書計畫：至少500字，格式不拘，A4單面兩頁為限其他校內/外表現證明(擔任社團幹部、課外活動參與、競賽成績等影本)中、低收入戶或清寒證明---無則免□本校中文歷年成績單，含班級排名，PDF電子檔□英文語測證明或交換學校特殊語言要求檢定證明，PDF電子檔請打勾同意確認下列事項：□本人確認申請表所填資料均屬確實。□本人同意交換期間進修學分之抵免依所屬各系所規定辦理，國際及兩岸教育處無法替學生開立任何證明，亦無法替同學爭取抵免相同學分數，若學分無法抵免或無法如期畢業，由本人自行承擔。□本人同意遵守若因個人因素無法成行，或無

4、法全程完成交換計畫者，將留下紀錄作為爾後申請相關活動的參考，不可抗力因素致不克成行者除外（如：天災、戰亂、環境衛生、疾病管制等）。□個人資料保護法聲明：本人同意個人資料的蒐集與使用範圍，均在國際及兩岸教育處允許之特定目的及利用範圍；未經本人同意，國際及兩岸教育處不會將本人資料移作其他目的之使用。蓋章蓋章申請人簽章：家長簽章：　　　　　　　　　　　　　　　　　　系(所)秘書核可蓋章系主任/所　長　核可蓋章院　長　核可蓋章※應屆畢業生有雙主修、輔系、學程未修畢者系(所)或學程秘書核可蓋章系主任/所　長或學程主任核可蓋章※申請表須以電腦繕打，由本人及家長親筆簽名蓋章，經所屬系/所

5、之主任、院長及雙主修、輔系系/所之主任核可蓋章後，始可繳回國際學生中心，以確認完成申請流程。