275.)1例急性药物性肝损伤患者的病例分析

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1、1例急性药物性肝损伤患者的病例分析高琲，王霞（甘肃省人民医院药剂科，甘肃兰州730000）摘要目的：通过临床药师对1例急性药物性肝损伤患者的病例分析，为临床治疗过程中急性药物性肝损伤的判断和治疗提供思路。方法：针对具体病例，根据已掌握的药物知识和查阅到的相关文献资料进行分析。结果：该患者急性药物性肝损伤的发生很可能与头孢曲松和雷尼替丁有关。结论：临床药师在临床工作中，应从药物学的角度，为临床中出现的与药物相关的问题提出药学专业的分析及合理建议，保障患者用药安全。关键词：急性药物性肝损伤；临床药师；病例分析急性药物性肝损伤是指由于药物本身或

2、其代谢物引起的肝脏损害，是药物性肝病最常见的发病形式，约占报道病例数的90%以上，少数患者可发生威胁生命的爆发性或重症肝功能衰竭，所以是药物肝毒性临床监测和防治的重点[1]。对临床药师而言，指导患者合理用药，避免急性药物性肝损伤的发生是我们义不容辞的责任。本文为1例硬膜下血肿患者使用多种药物后出现急性药物性肝损伤的病例分析。1.临床资料：患者，女性，91岁。主因“头部外伤1月，右侧肢体无力伴理解力减退3天”以“硬膜下血肿”收住入院。既往心肌梗死病史10年，长期服用银杏叶片及美托洛尔缓释片治疗，否认其他疾病病史，否认食物药物过敏史。入院后行

3、颅骨钻孔硬膜下血肿清除术，术后次日予头孢曲松（2.0g，ivgtt，qd）、氨溴索（30mg，ivgtt，tid）、雷尼替丁（150mg，ivgtt，qd）、神经节苷脂（20mg，ivgtt，bid）、醒脑静（20ml，ivgtt，qd）、白蛋白（10g，ivgtt，qd）治疗。5天后，患者出现躁动，给予氯丙嗪（12.5mg，im，once）、异丙嗪（12.5mg，im，once）治疗，并予劳拉西泮（0.5g，po，qn）；次日，患者再次出现躁动，予氯丙嗪、异丙嗪（用法用量同前）治疗。至入院第9、10日时，患者肝功检查结果均显示：天冬氨酸

4、氨基转移酶（AST）升高；入院第11日，肝功检查结果回报AST、丙氨酸氨基转移酶（ALT）显著升高。全院会诊，不排除多器官功能不全，包括急性肝功能损伤、急性心肌缺血、心衰、DIC、肝性脑病可能。当日停用头孢曲松、氨溴索、雷尼替丁、神经节苷脂、醒脑静、白蛋白和劳拉西泮，并予还原型谷胱甘肽（0.6g，ivgtt，qd）和多烯磷脂酰胆碱（0.465g，ivgtt，qd）保肝治疗。（肝功能相关指标检查结果见下表）。患者家属于入院第15日放弃治疗，要求出院。d9d10d11d12d13d14d15ALT（U/L）256322481471155490

5、1AST（U/L）67158630102196930511ALP（U/L）77841046884T-Bil(mol/L)20.635.175.8126.8151.82.患者肝损伤的可能原因分析：32.1患者肝损伤与原患疾病本身及患者自身病理生理状况相关性不大：根据患者病史，既往无肝脏或胆道疾病史及嗜酒史；且通过完善住院检查项目，可排除肝炎病毒（包括HAV、HBV、HCV、HDV、HEV）、巨细胞病毒（CMW）、EB病毒、Herpes病毒感染及胆道病变、酒精性肝损伤、低血压、休克、心力衰竭、自身免疫性疾病、遗传或代谢性肝脏病变、职业或环境毒

6、物所致的肝损伤等。由此可见，患者出现的肝损伤与原患疾病本身及患者自身病理生理状况相关性均不大。2.2患者肝损伤可能与药物相关：药物性肝损伤通常可分为可预测性和不可预测性两类：可预测性主要是由药物或其代谢产物直接毒性所致，常由使用药物过量或使用已知对肝脏有损害的药物引起；而大多数药物性肝损伤为不可预测性，由药物或其代谢产物的代谢异常所致或过敏反应引起，代谢异常则常与机体细胞色素P450的遗传多态性相关[2]。在已上市应用的化学性或生物性药物中，有1100种以上具有潜在的肝毒性．很多药物的赋形剂、中草药以及保健药亦有导致肝损伤的可能[1]。各

7、类药物引起肝损伤的比例国内外报道不一致，国外有报道以抗生素为主，也有报道以抗结核药物和抗肿瘤药物为主；国内多以抗结核药物和抗肿瘤药物为主，也有以抗生素为首的报道，中药制剂引起的肝损害近年来也日益增多，并有致死的报告。据统计，约有100多种中草药和30余种中成药可引起肝损害[3]。2.2.1可能引起肝损伤的药物：由于某些具有明显肝毒性药物大多具有特定的急性肝损伤类型、时序特征和（或）免疫过敏反应全身征象，在药品说明书中已注明或曾有报道，是诊断急性药物性肝损伤的重要参考依据[1]。因此查阅患者使用的所有药物的说明书，发现可能会引起肝损伤不良反

8、应的药物有：头孢曲松、雷尼替丁及氯丙嗪。2.2.2可疑药物引起急性药物性肝损伤血清学指标改变的时序特征分析：药物暴露必须出现在肝损伤发生前，才能考虑药物诱发肝损伤。急性药物性肝损伤血清学指标改