疑难、危重病历会诊讨论制度

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1、疑难、危重病例讨论制度改进措施1、临床病例讨论是以解决临床疑难病人的诊断、治疗和临床教学为目的。病例讨论是根据病区的病人情况而定，危重病人可随时进行讨论。2、凡是入院7天不能确诊的病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染，经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；需要多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗的病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。等均应组织会诊讨论。3、对于危重患者，各治疗组（或病区）在病房主任或副

2、主任医师带领下，应及时进行讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。在每日全科交接班时，主管医师向科主任汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。4、节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。5、先科内讨论，以尽快确诊，并明确治疗、手术方案。对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关

3、科室联合会诊，或请院外专家会诊。6、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。7、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。　　8、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。疑难病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、病历号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人记录员双签名。主诊组医师必须将讨

4、论内容认真记录在科室《疑难病例讨论记录本》中，记录员签字，经主持人审核后签字。讨论记录的主要内容整理后打印在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。 疑难病例讨论记录格式讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：讨论记录：要求：1.第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。2.第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。3.主持人总结发言。注意：1.发言为原始记录，不要写成综合意见。

5、2.每一段记录的开始要提行。3.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。4.每例（次）病例的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。记录人：疑难病例讨论记录格式讨论时间：地点：主持人：（姓名、职称）参加人员：（姓名、职称）病人姓名：性别：年龄：床号：病案号：临床诊断：讨论记录：要求：1.第一段记录主管医师汇报的病人情况，包括病史、主要体征、诊断治疗情况、讨论目的等。2.第二段起为各级医师的讨论发言（按发现顺序，每一位医师的发言为一段）。3.主持人总结发言。注意：1.发言为原始记录，不要写成综合意

6、见。2.每一段记录的开始要提行。3.每一病例讨论记录后，记录者必须签名，由主持人签审。4.每例（次）病例的讨论应另起一页，不要接着前一记录继续写。记录人：