医学危重患者的感染

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1、危重患者的感染湖北医药学院第二临床学院急诊教研室ICU发展史第二次世界大战成立休克室（shockunit）20世纪50年代欧美爆发多发性神经炎，建立加强医疗病房（intensivecareunit,ICU）20世纪60年代-危重病医学成立40年代萌芽，70年代发展05年成立中华重症医学会（SARS），06年湖北成立医学会2008年7月（汶川地震）重症医学会授予临床二级学科代码：320.58感染在ICU的特殊性常导致死亡临床表现差异悬殊易感因素：高龄，卧床，休克，化疗，烧伤，外伤，昏迷，抗生素，机械通气，导管，免疫制剂

2、，ICU入住时间，ARF等。危重患者感染的流行病学宿主因素:年龄、免疫力、并发症病原微生物学因素：90%为细菌，革兰氏阴性杆菌占2／3；近年革兰氏阳性球菌逐步上升医源性因素：药物、血液净化、气管插管、深静脉置管等感染的病理生理病生：1.微生物释放外源性蛋白酶和毒素→激活内源性调节因子→炎性反应2.内毒素激活→补体系统（C3a、C5a）和凝血因子Ⅻ→启动凝血反应和纤维蛋白溶解系统→DIC危重症感染患者多属院内感染：即48H后发生的医院内获得性感染根据感染源及感染途径：1.外源性感染（交叉感染，病原体来自患者体外）2.内

3、源性感染（自身感染，宿主身体部位的正常菌群）区别几个概念脓毒症（sepsis）:感染导致全身炎性反应综合征的统称严重脓毒症(serversepsis)伴有器官功能障碍、低灌注、低血压的脓毒症脓毒症休克（septicshock）经过初期的液体复苏后仍持续低血压伴组织低灌注或灌注异常全身炎症反应综合征(SIRS)危重患者感染的临床表现SIRS：（4选2）①T>38℃or<36℃;②HR>90次/分;③R>20次/分orPaCO2<32mmHg;④WBC>12G／Lor<4G／L；或未成熟粒细胞＞10%①病史及原发病；②分

4、析易感因素；③感染的全身和局部表现；④实验室和特殊检查；⑤获取培养标本；⑥鉴别排除，非感染性全身炎性反应危重患者感染的诊断危重患者感染的预防制定制度严格管理加强ICU环境及建筑的清洁和消毒ICU器械和设备的消毒一次性医疗用品的使用合理使用抗生素加强危重患者的护理ICU工作人员的要求危重患者感染的治疗病理生理治疗阻断恶性循环对症治疗争取时间促进痊愈病原学治疗消除致病菌治疗手段感染灶的处理脓肿---交给外科引流导管相关性---更换或者拔除支持治疗呼吸---供氧、尽早呼吸机治疗循环---保证灌注抗生素辅助治疗SSC&《巴塞

5、罗那宣言》2002.10欧洲危重病医学会（ESICM）美国危重病医学会（SCCM）国际感染论坛（ISF）共同签署全球性拯救脓毒症运动倡议（SurvivingSepsisCampaign,SSC）同时发表《巴塞罗那宣言》。2004年，11个国际学会联合出版《脓毒症指南》，2008,2012年分别进行完善，改版。危重患者常见感染—脓毒症ICU首要死亡原因，20-50%血源性致病菌：G+或者真菌表现：ARDS、SIRS诊断：临床表现（发热、低血压）+培养治疗：抗生素+生命支持脓毒症治疗抗生素：1.留取血液或体液标本，1H内

6、经验性给药2.两种有效抗生素，疗程7～10d脓毒症治疗生命支持：1.维持灌注压和血流动力学平稳2.尽早机械通气：宁可早用3.CRRT4.DIC：输注血小板和血浆5.肾上腺皮质激素6.BS＜8.3mmol/l7.低分子肝素预防血栓8.质子泵抑制剂预防应激性溃疡危重患者常见感染—肺部感染院内感染最常见死亡原因多种细菌混合感染致病菌：绿脓>金黄>克雷伯>大肠埃希重在预防肺部感染高危因素：气插、气切，机械通气＞72H、昏迷、胸腹联合手术、COPD、胃管、吸烟史等机制：误吸口咽部定植菌是常见发病机制（质子泵抑制剂的应用）1.吸

7、入性肺炎2.血行播散型肺炎3.误吸性肺炎肺部感染诊断：脓痰：尽早痰培养肺功能变化：肺部湿罗音，呼吸音及运动度肺部影像学：肺部浸润或实变鉴别：ARDS、肺梗死、心源性水肿、肺癌等肺部感染治疗抗菌：根据本院ICU肺部感染菌群经验性早期用药；再根据培养合理调整支持：全身营养支持预防：加强无菌操作，如吸痰等误吸：1.定期翻身，变换体位2.机械通气半卧位-床头抬高15～30度3.肠内营养-床头抬高30～45度危重患者常见感染—腹部感染腹腔内脏器疾病+空腔脏器穿孔吻合口漏（胃肠手术）致病菌：需氧菌和厌氧菌的混合（大肠埃希菌和脆弱

8、类杆菌）腹部感染常见类型胃肠道穿孔或术后感染：积极抗生素腹腔或盆腔脓肿：彻底引流+抗生素急性化脓性腹膜炎：尽早手术+引流+抗生素急性胆囊炎及胆管感染多伴结石：手术+抗生素急性胰腺炎：病死率10~15%，80%死于感染危重患者常见感染—尿路感染80%尿路感染与留置导尿管有关致病菌：G-杆菌—大肠杆菌真菌比例高（23%）诊断：症状：尿频、尿急、尿痛