小儿危重症抢救与监护

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1、1.小儿危重症抢救与监护2.危重症监护技术3.儿童重症监护病房，提供24小时特殊的环境、监护和治疗设备，由儿科危重症医生、护士和各种相关人员组成的综合医疗队伍对危重患儿进行、诊断和治疗，并且在各种仪器监护下，对病情变化和治疗效果做出迅速评价。现已证明ICU内重症监护设备和治疗技术的应用，及儿科危重症专业医疗队伍工作提高了危重症患儿的生存率。4.一、儿科危重症常规监护项目㈠心血管功能监测⒈临床观察脉搏、心率、心律、心音强弱、呼吸、面色、指趾颜色温度、皮肤色泽、皮肤毛细血管再充盈时间以及肢端温度、浮肿。⒉持续心电监测和间断心电图记录5.⒊动脉、

2、中心静脉和肺动脉血压监测包括无创性动脉血压监测，动脉内插管持续血压监测及其有关参数（如心输出量、血管阻力等）测定。⒋超声心动图测定心功能包括M型超声心动图，二维超声心动图，彩色多普勒超声心动图。可测定心室腔和大动脉内径及其壁的运动幅度、各瓣膜口的血流速度和峰值压差，从而可计算出各种血流动力学参数。646.㈡呼吸功能监测⒈临床观察呼吸次数、呼吸形式、呼吸节律（呼吸快慢不均，叹息，双吸气，潮式呼吸，呼吸暂停）、呼吸幅度（浅表、暂停）、辅助呼吸强弱（鼻扇、三凹征、耸肩、点头）、面色与神志、咽喉内分泌物性质、肺部听诊（呼吸音强弱、分布和各种病理性呼

3、吸音），以综合判断有无呼吸困难、胸腹矛盾运动、缺氧、CO2潴留、呼吸肌疲劳等。7.⒉常用床边呼吸监测包括持续呼吸频率和幅度监测、脉搏血氧计－经皮氧饱和度监测、呼出气CO2浓度监测。8.⒊危重儿的肺功能监测包括血液气体分析、潮气量、通气量、气道压力、流速－容积曲线、气道阻力、肺和胸廓顺应性。649.㈢脑功能监护⒈临床观察意识状态（清醒、模糊、半昏迷、昏迷）、姿态，有无不自主运动，深浅层反射、肌力、肌张力、病理反射、眼底、瞳孔（大小、形状、对光反射）、呼吸（节律、异常呼吸－陈施氏呼吸、毕氏呼吸、库什莫尔氏呼吸等）。还须注意其他生命体征（如脉搏、

4、体温、血压等）。10.⒉监测手段及其评价①改良Glasgow评分（见6-1表）,用以判断患儿意识状态，观察病情进展，估计预后。最差者3分，最佳者15分。表6-1改良Glasgow评分标准睁眼最佳语言反应最佳运动反应反应评分反应评分反应评分自动睁眼4正确对话5按指令运动6说话时睁眼3含糊对话4随局部痛刺激运动5痛刺激睁眼2不恰当对话3随痛刺激肢体抽回4缺如1不理解对话2随痛刺激肢体屈曲（去皮质）3缺如1随痛刺激肢体伸展（去大脑）2缺如16411.⒊测定颅内压①腰穿测压　人体侧卧位时侧脑室与终池内脑脊液相等（梗阻时例外），故腰穿测压在一定程度上

5、可代替直接颅内测压。放液量不宜过多〔放出1ml脑脊液，可减压0.098kPa(10mmH2O)，放液5ml可减压0.245kPa(25mmH2O)〕。若放液过多，颅内压与终池差加大，有发生脑疝的危险。②脑室穿刺测压　系用腰穿针刺入侧脑室直接测定脑室压。此法比腰穿测压安全可靠。同时在颅压监测下可行控制性脑脊液引流治疗颅内高压。前囟已闭的患儿需钻颅穿刺。③颅压监测仪测压　为非损伤性测压法。将传感器置于新生儿、婴儿未闭的前囟处，直接读数测压。④64持续直接颅压监测　为损伤性颅压监测法。系将特别探头放入脑室、硬膜外、蛛网膜下腔，通过传感器与有压力监

6、测的监护仪或与专门的颅压监测仪相连，荧光屏上可持续显示收缩压、舒张压、平均颅内压及颅压波形。脑灌注压：脑灌注压(CPP)为平均动脉压与平均颅内压之差（MICP）之差，（CPP＝MAP－MICP）。脑灌注压应大于5.33kPa(40mmHg)，过低则可导致脑缺血。⒋脑电图床旁脑电图机或有脑电图监测的心肺监护仪，可持续观察患儿脑电图，以了解病儿昏迷及麻醉的程度，是否存在脑缺血、缺氧、异常放电及脑死亡。㈣肾脏功能监护⒈临床观察注意患儿有无浮肿、以及高血压、腹水及尿量（休克病人应放置导尿管监测每小时每公斤体重尿量）、尿性状等。⒉监测手段及其评价⑴尿

7、量及尿常规检查　肾功能正常时，尿量>10ml/kg．h次正常婴儿尿量应大于10ml/kg.h；儿童大于20ml/kg.h。尿量少于1ml/kg.h为少尿。64(2)尿渗透浓度及比重　均为检查每日尿中排出溶质量的手段。尿比重只反映溶液中溶质的质量与密度，而不反映浓度。大分子物质对比重影响较大。而渗透浓度是溶液浓度的精确指标。可利用渗透压计直接测定。正常饮食条件下，尿渗透浓度为400～800mmol/L，最高浓度可达1200mmol/L。⑶血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）　肌酐是肌肉中磷酸肌酸代谢产物，量恒定，不为肾小管重吸收，且少受肾外因素影

8、响，是了解肾功能的可靠指标。①双肾缺如时，血中肌酐以每日88.4～176.8umol/L速度上升。故血中肌酐上升速度慢，并每日上升量低于此数值则表示肾脏仍有功能，尚能排除一些肌酐