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1、器官移植免疫抑制剂方案合理选择与讨论上海市第一人民医院南京军区福州总医院谭建明前言器官移植临床应用50年来，免疫抑制剂得到了飞速发展。从最初单一的硫唑嘌呤，到目前近十种强效免疫抑制剂问世。使临床应用有了多元化选择。如何合理应用免疫抑制剂，成为移植医师关注的热门话题。上海市器官移植临床医学中心上海市器官移植临床医学中心免疫抑制方案：1986年环孢素钙调神经素抑制剂激素强的松硫唑嘌呤辅助免疫抑制剂ALG,OKT3抗体上海市器官移植临床医学中心免疫抑制方案：2001年普乐可复环孢素钙调神经素抑制剂激素强的松硫唑嘌呤,霉酚酸脂Sirolimus,Everolimus辅助免疫抑制剂舒莱,塞尼哌,
2、OKT3,ATG,ALG,胸腺蛋白抗体病例简介黑人妇女：48岁，原发病：系统性红斑狼疮15年、口服了大量类固醇和硫唑嘌呤，血透治疗6年。肥胖（肥胖指数33kg/M2）、有高血压家族史和个人史以及II型糖尿病家族史，无潜在性活体供肾者。每月检测PRA一次：DTT吸收前50%~80%、吸收后20%~40%。因内瘘处经常出现血栓并发症而11次住院治疗。上海市器官移植临床医学中心病例简介二年前她有一次机会接受尸肾移植。供肾来源于一位22岁的枪击遇难者：HLA四个位点错配、供体特异性T淋巴毒交叉配型试验强阳性。因此，放弃了这次移植。此后，因葡萄球菌脓毒血症住院，接受了一个疗程的万古霉素治疗。上海
3、市器官移植临床医学中心病例简介四个月后，UNOS提供了1个HLA六抗原零错配的肾脏。供体61岁，脑血管意外死亡、5年高血压治疗病史。取肾时供体血肌酐为1.4mg/dl，最高曾达2.2mg/dl。肾组织活检提示16%的肾小球硬化、有“轻微”的间质萎缩。标准T淋巴毒试验和流式细胞仪交叉试验均为阴性，供、受体巨细胞病毒（CMV）抗体均阳性。是否接受这种生理学条件下的“边缘肾”？在与患者及肾病专家讨论后，决定接受移植。上海市器官移植临床医学中心病例简介移植技术成功。从取肾到肾血管吻合完毕耗时32小时。移植后供肾病理活检显示有广泛的肾硬化伴中度慢性肾实质损害。在低剂量多巴胺、生理盐水和大剂量静脉
4、用速尿输注下，移植最初12小时尿量从30ml/hr至60ml/hr不等。术后第1天，移植肾彩超提示无梗阻且肾实质血供良好，舒张期血流逆向，阻力指数为1.1。术后第2天透析治疗，因持续少尿，采用隔天血透。上海市器官移植临床医学中心病例简介免疫抑制剂包括：术中OKT35mg，术后每天OKT35mg至术后10天；强的松术中1000mg，术后第一天150mg，此后，每天递减10mg/d；每天静脉给予更昔洛韦。术后第七天，开始使用CsA：4mg/kg、2/日，MMF1500mg、2/日。术后第10天，尿量稳定增加，常规肾活检取消。最后一次血透是术后第10天，两天后出院。上海市器官移植临床医学中心
5、病例简介出院后每2~3天门诊随访。术后24天，Cr降至3.8mg/dl，随后升至4.2mg/dl，移植肾彩超无异常。活检示急性肾小管坏死恢复，肾小管炎症相当于BanffII。采用甲强龙5mg/kg/d冲击三天，口服强的松剂量迅速调整至20mg/d。术后6周，Cr降至2.2mg/dl。第一年末，Cr波动于2.2~2.5mg/dl，24小时尿蛋白为2.5g。移植肾活检提示慢性移植物肾小球病变伴片状间质纤维化和小管萎缩。上海市器官移植临床医学中心10mg,qd5mg,qd(-)Enalapril(-)(-)0.2mg,TidClonidine180mg,qd180mg,qd180mg,qdD
6、iltiazemCD20mg,qd20mg,qd20mg,qdAtorvastatin(-)(-)TidNystatin(-)Ss,qdSs,qdTMP-SMX(-)1000mg,Bid1000mg,BidGanciclovir7.5mg,Bid15mg,Bid40mg,BidPred1000mg,Bid1500mg,Bid1500mg,BidMMF125mg,Bid150mg,Bid200mg,BidCsA3604212移植后(天)免疫抑制剂移植后免疫抑制剂用药方案讨论内容本病例很能说明移植工作者面临的许多“药物多重选择性问题”。试图采用扩大化的用药方案是否可以获得较好的处理效果。困
7、难的选择：是否接受这个供肾？与理想供肾相比，肾功能质量减少了多少？这个特殊的肾脏是否该提供给她？上海市器官移植临床医学中心讨论内容决定选择免疫抑制方案的依据是什么？如何采取最好的方法以避免由于加强免疫抑制治疗而潜在性引起危及生命的并发症？经历了半辈子终末期肾病接受肾移植后，如何最大限度地保持移植物有功能存活？上海市器官移植临床医学中心免疫抑制剂的发展二十世纪六、七十年代，皮质类固醇(Pred)、硫唑嘌呤(Aza)以及早期多克隆抗淋巴细胞抗体的使
