江西战略性新兴产业科技协同创新体组建项目

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1、江西省战略性新兴产业科技协同创新体组建项目申报书（试行）组建公司名称：拟建设地点：龙头企业名称：股东企业名称：组建负责人/电话：电子邮箱：推荐部门：填报时间：江西省科学技术厅编制二〇一三年制-1-组建情况简表填报单位填报时间协同创新体注册公司名称组建负责人职务联系电话地址联系人邮箱联系电话所属战略性新兴产业产业链环节申请扶持方式□借款□贷款贴息一、企业基本情况（可插页）龙头企业名称企业性质□国企□民企□合资□上市公司股东（个）银行信用等级银行贷款（万元）未质押股权价值资产负债率（%）企业总资产（万元）企业研发投入占销售收入比（%）上年净资产（万元）净资产收

2、益率（%）股东单位名称单位类型□企业□高校□科研院所归属地单位类型□企业□高校□科研院所归属地单位类型□企业□高校□科研院所归属地技术协作单位（非股东）单位类型□企业□高校□科研院所归属地单位类型□企业□高校□科研院所归属地二、协同创新体资本情况（单位：万元）注册资本银行贷款企业总投资（不包含财政扶持资金）其中：固定资产投资研发投入铺底流动资金13股本结构股东名称出资额（万元）出资方式占股比例（%）在协同创新体中承担的主要工作三、目标项目情况（多个项目可加栏）项目名称研发周期研发目标产业目标技术水平国内领先（项）国际领先（项）国际先进（项）突破核心关键共性

3、技术（个）成果表达形式新产品（个）新工艺（条）新装备（含中试生产线）研发内容任务分工（简要填写各股东企业承担的研发及产业化分工）知识产权发明专利（项）实用新型（项）技术标准（个）自主品牌（个）预期经济效益主营业务收入（亿元）利税（亿元）四、研发团队组建目标研发团队数量研发人员数量其中：固定研发人员：柔性研发人员：五、基础设施建设目标研发土地落实情况占地面积（M2）研发大楼建设情况建筑面积（M2）六、资金偿还及上市情况溢价返还承诺计划引入风投及上市情况13项目编号组建名称密级□绝密□机密□秘密□公开一、联络信息表（可加页）龙头企业（最大股东）名称法人代表地址

4、管理负责人职务/职称移动电话电子信箱联系人职务/职称移动电话电子信箱关联单位1（股东）名称法人代表地址管理负责人职务/职称移动电话电子信箱联系人职务/职称移动电话电子信箱关联单位2（股东）名称法人代表地址管理负责人职务/职称移动电话电子信箱联系人职务/职称移动电话电子信箱关联单位3（股东）名称法人代表地址管理负责人职务/职称移动电话电子信箱联系人职务/职称移动电话电子信箱13二、协同创新体组建架构（包括组织结构图、部门职责等）13三、组建目的和意义（500字）四、组建基础（一）现有基本条件（龙头企业及各股东名称、性质、注册地、资本、土地、股本组成。拟建地点

5、及建筑面积、各股东在研发及产业化中的分工、研发团队、技术合作、研发仪器设备、无形资产等）（2000字）13（二）龙头企业现存可质押的股权及实物等情况（500字）（三）组建年度计划（1000字）（四）组建小组及负责人情况（500字）13四、龙头企业及其他股东情况（公司资本、研发实力、经营业绩等）五、目标及任务（一）建设目标（配套土建、重大研发设备、小试或中试线等）13（二）资产目标（固定资产、流动资金、无形资产）（三）团队目标（包括研发及管理机构设置、固定研发及管理人员、柔性研发及管理人员）（四）项目目标1、一期目标项目名称：时间：　年　月—　年　月主要内容

6、：132、二期目标名称项目名称：时间：　年　月—　年　月主要内容（五）产业化目标（六）管理运行机制（包括1、协同研发及产业化分工，2、利益分配机制，3、无形资产归属，4、经费使用及管理；5、技术合作及产业联盟等）13六、经费使用计划（包括总投资额、年度经费预算、年度经费支出计划等）七、资金返还计划八、上市、风投及其他融资计划13九、预期经济效益（包括产品产业化后达到的技术能力和水平、龙头及关联企业在行业内地位、产品市场占有率、对产业链延伸的作用、创新人才培养、产业化基地或产业群形成、对当地经济作用等内容）13十、附件材料（一）目标项目可行性报告（附编写题纲

7、）（二）其它相关材料1.各股东组建创新体的股东会决议2.最新协同创新体公司章程3.各股东营业执照复印件4.龙头企业近三年财务审计报告5.主要管理及研发人员分工表6.公司现有仪器设备及分布清单（20万元以上）7.7高新技术企业、重点新产品、发明专利、软件著作权、与研发有关的奖励、研发平台、获得政府扶持的项目等有关证书或批准文件。8.相关土地批件9.设区市政府配套资金承诺函（借款方式）10.银行贷款承诺函（贷款方式）11.其它附件13