乙状结肠癌术后肝转移化疗后

《乙状结肠癌术后肝转移化疗后》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、乙状结肠癌术后肝转移化疗后六病区胡娜2012年10月26日一、病人一般情况评估病人姓名：韦似鹏性别：男年龄：40岁床号：5住院号：20123888职业：工人民族：汉族文化程度：高中婚姻：已婚籍贯：皖铜陵市神志：√清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆口腔黏膜：√完整、异常义齿：√无、有皮肤：√完整、不完整舌象：红舌脉象：弦脉自理能力：√完全自理、部分依赖、完全依赖饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、√清淡、忌食一、病人一般情况评估大便：√正常、便秘、便溏、失禁、便血、肠造瘘、其他小便：√正常、清长、短涩、失禁、尿潴留、保留导尿、人工瘘管、血尿、其他睡眠

2、：正常、√异常：入睡困难药物辅助：√无、有既往史：“2型糖尿病”病史5年过敏史：药物:/食物：/其他：/一、病人一般情况评估入院诊断：中医诊断：虚劳—脾肾阳虚西医诊断：1.乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后2.2型糖尿病二、病情介绍患者因“乙状结肠癌术后伴肝转移两年余”由门诊拟“乙状结肠癌术后伴肝转移化疗后”于2012年10月1日收住入院。患者2009年4月诊断为“乙状结肠癌”，行数次化疗，肿瘤较前减少。11月行手术治疗，术后再次行数次化疗，具体不详。2010年7月复查示肝脏转移，后再次行数次化疗，具体不详。约一个月前，患者开始出现腹胀、尿黄、目黄伴双下肢浮

3、肿，为进一步接受对症治疗入院。病程中患者一般情况差，食欲一般，偶有右后背胀痛不适及皮肤瘙痒，无畏寒发热，两便未见明显异常。无饮酒嗜好，女儿及配偶体健。二、病情介绍入院时查体：T：36.5℃P：85次/分R：20次/分BP：120/60mmHg神志清，精神一般，形体适中，营养差，步入病房，查体合作，中下腹可见一约为18cm的陈旧手术疤痕。三、治疗1、中医肿瘤科护理常规2、一级护理，10月10日9:30病重，19:45病危3、低盐低脂糖尿病饮食4、记24小时出入量5、螺内酯联合呋塞米（利尿）、艾迪注射液（抗肿瘤）、益肝灵胶囊（保肝）、瑞格列奈（降糖）、氨酚羟考

4、酮（止痛）6、科室特色疗法“消肿散”外敷并配合中药益气祛湿，活血止痛，利胆退黄口服四、中医辨证病因：脾肾阳虚病位：肝病性：患者大病暴疾，邪气太盛，脏气损伤，病后化疗正气调治失当，酿成虚劳，正气日耗，脏腑损伤，奇经空虚，因病致虚，因虚成劳。五、辅助检查1、9月6日CT结果示：肝脏内转移病灶增多、增大，腹盆腔内积液，扫描内右侧胸腔少量积液伴肺不张；肝功能结果：谷氨酰转移酶:700U/L,总胆红素:95.6umol/L。CA199:1200U/ML,CA125:460U/ML,AFP:1.97ng/ml,CEA:1500ng/ml。2、9月22日肝功能结果：谷氨

5、酰转移酶407U/L，谷丙69U/L，谷草132U/L，总胆红素184.5umol/L，直接胆红素103.4umol/L,间接胆红素81.1umol/L，白蛋白36.5g/L,碱性磷酸酶568U/L，空腹血糖3.51mmol/L。胸片结果示：右下肺大片实变影。五、辅助检查3、10月3日血常规示：白细胞10.7×109/L，血小板162×109/L，红细胞2.9×109/L：尿常规：胆红素2+，大便常规加隐血：正常。4、10月10日肝功能结果：碱性磷酸酶820U/L，谷氨酰转移酶319U/L,谷丙34U/L，谷草269U/L，白蛋白34.0g/L，总胆红素,

6、519.1umol/L，直接胆红素236.0umol/L,间接胆红素283.1umol/L；肾功能：尿素18.6mmol/L，肌酐168umol/L；电解质结果：钾离子6.14mmol/L，钠离子133.5mmol/L。六、护理问题1、腹水2、有感染的危险3、舒适的改变4、生活自理能力下降5、忧虑、恐惧6、疼痛7、营养失调低于机体需要量8、潜在并发症：出血9、黄疸10、潜在并发症：肝性脑病11、有皮肤完整性受损的危险七、护理措施（一）腹水与肝门静脉压力增高、低蛋白血症有关①休息：卧床休息，以增加肝肾血流量。②提高血浆胶体渗透压：监测肝功能，如血浆白蛋白＜3

7、0g/L，可根据医嘱补充血浆、新鲜血、白蛋白制剂。③使用利尿剂：同时使用排钾和保钾利尿药。利尿速度不宜过快，以每周体重减轻不超过2kg为宜。每日监测体重、腹围和记录尿量。测体重建议在晨起排尿后，测腹围应固定时间、部位，建议在晨起排尿后于同一体位、部位上测量。定期查肾功能，监测血纳、血钾水平，防止电解质紊乱。出现尿量过多、电解质紊乱时，应注意安全防护。七、护理措施④限制水钠摄入：如血清钠不低于125mmol/L，可以不用限制进水量；如血清钠低于125mmol/L时，应限制进水量在1000ml，限制钠盐在每日2g；如血钠低，应摄入适当的盐或静脉补充高渗盐。⑤有

8、腹水的患者，一般给予低盐高蛋白饮食，多食黑鱼汤、冬瓜汤可能有利尿消