导管室的故事.doc

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1、初学者的眼光，所以错误百出，但的确是我用心学习的日记，欢迎大家说说更多导管室的故事来。手术台上的阿斯综合征2006年5月23日女，16岁，肺动脉高压，右心系统扩大，心脏没有典型的PDA杂音（以下是介入封堵时教授们的对话和我观察到的东西，记录下不加修饰的对话也是一种很好的学习方法，包括记录病例讨论时的原话可能比经过加工后的更有味道,更能体会言者的用意。）Q：7F放12的封堵器很不容易钢丝退出来了。Q：短鞘给我（短鞘冲洗一下）Q：右心导管拿来（右心导管冲洗一下）体位由LAO90变成正位（是放右心导管的体位）LAO9

2、0是造影的体位还是放封堵器的体位呢？短鞘顺着钢丝进去，然后右心导管才能顺着钢丝进去。用的10F鞘，总是在三尖瓣处打弯。两种办法解决1、重建轨道2、换一个8F鞘。在换8F鞘后成功，也将长鞘里的？拔出。（封堵器已经到位，在打开之前）赵：如果一堵肺动脉压上去就结束，这里就体现出来我为什么会事先要血管钳，拔长鞘里的……时要将长鞘夹住，以免血出来（原话是不然要喷血了）导丝进到脚踝处就差不多了，压力91（35）42。患者心跳快，头晕。有手抓胸口的动作，这些都为即将发生的那一惊恐的一幕掀开了篇章。赵：“快进来，快都进来，发阿

3、斯了，快抽了”助手：“快来人压一下”患者脸色苍白，神志不清，双手乱动，对于我们这些新手来说，常看见教授批评那些躺在台上不老实的病人。别乱动，你手别上来等等，所以在大家忙成一团时，我也试图将患者乱动的双手归位，让她老实点。赵：手就让她放的舒服点吧。（赵教授已经把封堵器收回来了，患者生命体征好转，神志仍模糊）赵：什么原因？肺动脉高压受不了这个造影剂？急性缺氧，肺动脉瓣扩张，肺动脉血管最容易出现这种情况。我们碰倒过一例表现为恶心呕吐、面色苍白、大汗淋漓。肺动脉高压的病人一般不主张用造影剂，你看用了5ml-6ml，就出

4、现这种情况了。（教授嘱咐患者咳得慢一点，一口一口的呼吸。面罩罩一下。10mg地塞米松，再来10mg地塞米松，20mg速尿）赵：右向左不能堵，肺动脉压>主动脉压，我们不能堵，外科更没有手术的可能。艾森曼格综合征，肺动脉压升高到60就不能堵了。陈：这么小的PDA，怎么会有这么高肺动脉高压？赵：现在好了，你看氧分压的脉搏搏动波波形出来了，说明外周血管开了。这个病人主要是堵了以后，左心室的前负荷一下子就没有了，生命通道没了，她平时就靠肺动脉分流给左心系统，现在一堵全完了。陈：其实我用那个7F的鞘通过PDA时，病人就有反

5、应了，PDA大约8mm，7F的鞘大约有4mm，堵了一半。2006年8月7日首发室颤的心梗心电图表现滞后的心梗男,47岁.突发胸痛2小时入院,在急诊室就诊过程中突然晕厥,心电图室颤,而急诊居然没有人会除颤,一直到心内科派人下去除颤才转为窦性.也就是患者年轻。这个病人早期并没有典型的ST段改变.进来以后再做心电图才发现V1-V5ST段广泛弓背向上的抬高.明确诊断为急性心梗.。他就是一个症状出现，但是心电图还没有表现的急性心梗病人，所以在那些有典型症状，心电图暂时还没有表现的病人，一定要注意动态观察心电图变化。没吐没

6、拉为什么会低钾？患者送上来时全身象水里捞出来一样，对于这种满头大汗，胸痛胸闷的人要考虑到往往伴有低钾，不能认为他也没吐，也没拉怎么会低钾呢。因为有过室颤给电回来的，所以一定要注意补钾，枸橼酸钾口服。低血容量性休克？心源性休克？患者准备急诊PCI，测血压低。我脱口而出“心源性休克”。在我想来心梗引起的休克当然是心源性休克了。教授说在这样一个急性心肌梗塞的病人身上，很多血流动力学变化表现出的其实是低血容量性休克，往往被人误解为心源性休克。所以要加一组平衡盐静滴补充血容量。低血压还做不做急诊PCI？主治说这样的低血压

7、是不敢做急诊PCI的，那么怎么办？微泵多巴胺32ml+180mg，10ug/min；另一组微泵是胺碘酮防止再次室颤。然后打低分子肝素（打还是不打也有不同意见，如果打了之后，注意什么时间打的，到台上是什么时间，这个病人上午9：00克塞40mg皮下注射9：30上台，体重70kg，肝素用了40mg）。急诊PTCA上前降支近中段闭塞，能够看到很清楚的血栓，造影后决定行支架植入术。右肝看近，左肩看远右肝位看狭窄的近端部分，特别是看其与分叉的关系，所以放支架就是要特别地注意两头病变处。左肩位看狭窄的远端部分，量出来的长度是

8、40mm，该怎么放呢？是28+12呢？23+29？还是33+10？选择的方法是从远端算起尽量选一个长的。比如本例先从远处放一个3.0x33mm的FIREBIRD球囊支架。放完长的之后，再量剩下来的狭窄长度还有多长，然后选择近端需要放多长。赵教授：这个人要用欣维宁的，因为他是个长狭窄。3.0x33，14、16apm压力打起来后，右足位再造影（右肝位），因为到肝位才好看剩下来的近端还需要多