补发药品经营许可证

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1、补发《药品经营许可证》（零售企业）申报资料申请人：（盖章）张三联系人：王五联系电话：0750-5555555手机：1382807527*申请日期：2013年1月1日受理编号：（受理窗口统一填写）申报资料目录序号内容页码1《药品经营许可证》补发申请表2《江门日报》上登载的遗失声明复印件3《营业执照》复印件4企业负责人身份证5若遗失许可证正、副本中其中一本，需提交另一本的原件6《授权委托书》（凡申请企业申报材料时，办理人员不是法定代表人或负责人本人的提交）台山市药品零售企业《药品经营许可证》补发申请表企业名称台山市××

2、药店许可证证号粤DB0900001注册地址台山市台城环市中路1号许可证正本流水号NO.0000001仓库地址台山市台城环市中路1号许可证发证日期2009年12月31日经营类别处方药、非处方药许可证有效期至2014年12月30日经营范围中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（限口服、外用）***法定代表人企业负责人张三质量负责人李四联系人王五联系电话1382807527*申请补发理由：由于本企业保管不善，不慎遗失。企业负责人签名：张三（盖公章）2013年1月1日承办意见：签名：日期：审核意见：（

3、盖章）签名：年月日发证机关审批意见：（盖公章）签名：年月日台山市食品药品监督管理局制遗失声明原件及复印件要求：1、遗失声明必须刊登于《江门日报》2、申请补办日期必须距登载遗失声明之日超过一个月。3、法人企业的非法人分支机构办理《药品经营许可证》许可事项的，必须出具上级法人签署意见的申请书。《营业执照》复印件企业负责人身份证复印件授权委托书(行政许可事项)委托人：张三工作单位：台山市××药店职务：企业负责人身份证号：440×××××××××××××××联系电话：1382807527*被委托人：王五（附身份证复印件）工

4、作单位：台山市××药店职务：质管员身份证号：440×××××××××××××××联系电话：0750-3281970手机：1382807527*兹委托王五在台山市食品药品监督管理局办理申办《药品经营许可证》补发事宜。授权范围：□1、接受行政机关依法告知的权利。□2、代为提交申请材料的权利。□3、代为更正、补正、补充材料的权利。□4、代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。□5、签收《药品经营许可证》补发批件的权利。□6、其他权利。委托期限自2010年9月8日至2010年12月31日。委托人（签名）：张三被委托人（

5、签名）：王五(委托人单位公章)2010年9月8日2010年9月8日注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。《授权委托书》填写说明委托人姓名、工作单位、职务及联系电话、被委托人姓名、工作单位、职务及联系电话和委托时限请如实填写。委托权限请在相应选项前方框内打“√”，如选项为“其它”，请填写具体的委托内容。委托人和被委托人须在食药监局行政服务窗口工作人员当面分别在签名处相应位置手工签名委托及盖上公章，委托日期为填写委托授权书的实际日期。