外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表

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1、外埠建设工程质量检测机构进津备案申请表机构名称：***********填报日期：*年*月*日天津市城乡建设和交通委员会制12填表须知一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，要求字迹工整，不得涂改。二、本表第一至第十部分由申请机构如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。四、申请时需要提供的材料：（一）申请机构所在地建设行政主管部门对其检测行为的评价和推荐。（二）申请机构营业执照、资质证书、计量认证原件及复印件。（三）在津拟设机构工商营业执照原件及复印件（四）在津拟设机构与所申请

2、备案检测参数相对应的计量认证证书原件及复印件（五）在津拟设机构检测仪器、设备清单（六）在津拟设机构技术人员的职称证书、身份证、社会保险合同的原件及复印件（七）在津拟设机构内部管理制度及质量控制措施五、本表应用A4型纸,填写时如需可加页。六、本表一式三份，天津市建设行政主管部门存二份、检测机构存一份。12一、检测机构法定代表人声明本人张三（法定代表人）*****************(身份证号码)郑重声明，本机构填报的《外埠建设工程质量检测机构进津申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本机构此次申请进津从事建设工程

3、质量检测，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本机构和本人愿意接受天津市建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。检测机构法定代表人：（签名）（机构公章）*年*月*日12二、机构基本情况机构名称****************设立时间20**年**月**日机构地址****************联系电话********邮政编码********传真********电子邮箱*****@***.**工商营业执照注册号****************发证机关********注册资金*****万元经济性质********计

4、量认证证书号**********发证机关********机构负责人张三职务法人职称高级工程师技术负责人李四职务经理职称高级工程师在编人员总数**人专业技术人员数**人中级职称人数**人高级职称人数**人仪器设备总台（套）数***台仪器设备固定资产原值（万元）***工作面积（m2）***房屋建筑面积（m2）****申请检测范围专项检测：主体结构工程检测□房屋建筑与市政基础设施可靠性检测建筑幕墙工程检测□建筑节能检测建筑门窗检测□钢结构工程检测□建筑工程室内环境质量检测□见证取样检测1.水泥物理力学性能检测2.钢筋（含焊接与机械连接）力学性

5、能检测3.砂、石常规检测4.混凝土、砂浆强度检测5.简易土工试验6.防水材料检测7.用于承重结构的墙体材料检测8.混凝土掺加剂检测9.预应力钢绞线、锚夹具检测□10.沥青、沥青混合料检测□备注12三、拟在津设立机构基本情况机构名称天津市*****设立时间20**年**月**日机构地址天津市********联系电话*******邮政编码300***传真*******电子邮箱*****@***.**工商营业执照注册号*******发证机关*****注册资金*****万元经济性质*****计量认证证书号*****发证机关*****机构负责人张

6、三职务法人职称高级工程师技术负责人李四职务经理职称高级工程师在编人员总数**人专业技术人员数**人中级职称人数**人高级职称人数**人仪器设备总台（套）数***台仪器设备固定资产原值（万元）***工作面积（m2）***房屋建筑面积（m2）****申请检测范围专项检测：主体结构工程检测□房屋建筑与市政基础设施可靠性检测建筑幕墙工程检测□建筑节能检测建筑门窗检测□钢结构工程检测□建筑工程室内环境质量检测□见证取样检测1.水泥物理力学性能检测2.钢筋（含焊接与机械连接）力学性能检测3.砂、石常规检测4.混凝土、砂浆强度检测5.简易土工试验6.

7、防水材料检测7.用于承重结构的墙体材料检测8.混凝土掺加剂检测9.预应力钢绞线、锚夹具检测□10.沥青、沥青混合料检测□备注12四、拟在津设立机构负责人基本情况姓名张三性别男出生年月19**年**月**日像片职务法人职称高级工程师学历大学何时/何校/何专业毕业19**年**月**日于*****大学**专业毕业检测工作管理资历***年办公电话2*****移动电话13*****工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职、受过何种奖励或处分19**年**月**日****公司从事*****任****受过***奖励*******申报

8、材料属实本人签字：*年*月*日12五、拟在津设立机构技术负责人基本情况姓名李四性别女出生年月19**年**月**日像片职务经理职称高级工程师学历大学何时/何校/何专业毕业19**年**月**日于*****大