结核病诊疗及其进展课件

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1、结核病的诊疗及其进展解放军第309医院全军结核病研究所王仲元简述传染病（感染性疾病，infectiousdiseases）：病原体侵入人体引起的，可通过人-人，动物-人传播的流行（epidemic）病。法定（notified）传染病：国家以法律形式确定的传染病肺结核：法定传染病乙类；结核性胸膜炎：法定传染病丙类；结核病要素Infectionsource：开放性肺结核患者---痰AFB阳性肺结核或空洞性肺结核Routeofinfection：呼吸道---飞沫、气溶胶Susceptiblepopulation：HIV、吸毒、激素、精神病、糖尿病、

2、移植术后、吸烟、遗传易感人群结核杆菌特征长杆状，两端顿圆，长：：1μm-4μm，宽0.3-0.6μm；无内外毒素，无鞭毛、芽孢、荚膜等细胞器；大量脂质体=耐受强，复杂蛋白质=抗原性差；胞内寄生生长=不易消灭，抗原外漏少；体外繁殖缓慢，人工繁殖换代需20小时以上，专性需氧菌，最适温度37℃，特殊培养基；自然耐药，几率不同疫情全球结核菌感染率近50%；每年新发肺结核800万，死亡300万。中国结核菌感染率约50%；每年新发肺结核130万以上，死亡3万。加上肺外结核，总数占全球1/5~1/6.疫情较重原因早期发现病例困难：主动发现、被动发现传染源控

3、制不佳公共卫生环境差个人卫生习惯差，随地吐痰、吸烟等当前各种影响因素不断增加人口流动性过大结核菌感染or结核病？结核菌感染：结核杆菌侵入人体后与机体共存、寄生，处于平衡的状态结核病：结核杆菌入侵某一器官导致器官和机体生理、生化等一系列改变的病理状态结核病分类自然分类命名：原发性肺结核、继发性肺结核、结核性…..人工分类命名：原发型（I）、血播型（II）、继发型（III）、结核性胸膜炎（IV）、肺外结核结核病的诊断目标是否结核？结核病与非结核病（感染、肿瘤）、NTM病，各种结核都会涉及。是否活动？结核感染、潜伏病灶or陈旧性结核，重点是肺（占9

4、0%以上）。两者往往交叉结核病临床特点发病隐袭，进展缓慢中毒症状轻，病灶表现重（除脑膜炎、腹膜炎等）一般无高热，无寒战、畏寒等无明显的阳性体征化验结果阳性指标少血沉快，CRP正常结核病诊断“金标准”1、细菌学：涂片AFB阳性，培养结核分枝杆菌阳性2、病理学：典型的结核结节—坏死物+AFB，类上皮细胞、多核巨噬细胞、淋巴细胞、成纤维细胞；干酪样坏死，AFB阳性。“金标准”的延伸细菌学：荧光染色法、噬菌体法查AFB，快速培养分支杆菌、分子生物学（定量PCR等）鉴定、血清免疫学，细胞免疫学（PPD、T-SPOT）病理学：各种穿刺、活检物取得病理结果

5、目前诊断标准临床症状：如反复咳嗽、咯血、低热、盗汗、乏力、消瘦等。放射线表现：肺部不均一病灶，渗出、坏死、增生、钙化、空洞等同步存在。痰：AFB阳性或结核菌培养阳性。PPD阳性或T-SPOT.TB阳性。菌阴肺结核诊断标准①典型肺结核临床症状和胸部X线表现；②抗结核治疗有效；③排除其它非结核性肺部疾患；④PPD（5TU）强阳性，血清抗结核抗体阳性；⑤痰结核菌PCR+探针检测呈阳性；⑥肺外组织病理证实结核病变；⑦BALF检出抗酸分枝杆菌；⑧支气管或肺组织病理证实结核病变。以上具备①-⑥中3项或⑦-⑧中任何1项可确诊。胸部组织微创活检方法经皮肺活检

6、(PTLB)：包括US-PTLB、CT-PTLB、Xray-PTLB，重点是周围病灶经支气管肺活检（TBLB)：X-ray引导，重点是靠近肺门区或弥漫病灶胸膜活检：US-PB、内科胸腔镜经支气管针吸活检（TBNA）：EBUS-TBNA、TBNA。用于纵隔、肺门肿物活检治疗化疗原则：早期、联合、规律、全程、足量制定方案原则：有效、顺应、易得短化方案：6-9月，分强化期、巩固期，通常3-4药联合常用HREZVS等药物组成化疗药物异烟肼(INH,H)：全效杀菌剂，MIC0.025~0.05mg/L利福平(RFP,R)：全效杀菌剂，MIC0.01~0

7、.5链霉素(SM,S)：胞外杀菌剂，MIC0.5~8吡嗪酰胺(PZA,Z)：胞内杀菌剂，体内12.5mg/L抑菌，50mg/L杀菌，pH5.5杀菌，中性、碱性无效乙胺丁醇(EMB,E)：抑菌剂，MIC1~5左氧氟沙星(Lfx,V)：全效杀菌剂，MIC0.2每日药物剂量药物儿童剂量（mg/kg）成人<50kg成人＞50kg成人＞75kg异烟肼10~20300mg400mg500mg利福平10-20450mg600mg750mg链霉素20~30750mg1000mg1000mg吡嗪酰胺20~301000mg1500mg2000mg乙胺丁醇15-2

8、5750mg1000mg1250mg左氧氟沙星7.5~10400mg600mg800~1000mg初治结核病的推荐化疗方案菌阳或空洞肺结核：2HRZE/4HRE2D