实 施 规 划 情 (必填)况

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1、实施规划情（必填）况道路/公路起讫位置：至路/桥名长度（m）宽度(m)横断面布置形式路面结构标高（m）桥梁梁底：梁底：管线工程管线种类敷设形式起迄位置长度(m)规格材质其它工程实际情况说明项目编号：宁波市建设工程竣工规划条件复核申请表（市政工程）申请单位(人)：单位（个人）全称（签章）项目名称：建设项目的具体名称宁波市规划局制建设地点（选填）竣工日期（必填）建设工程规划许可证编号（必填）发证日期（必填）申请单位（人）单位（人）名称（必填）邮政编码（选填）通讯地址（必填）E-mail地址（选填）法人代表（必填）联系电话（必填）联系人（必填）联系电话（必填）设计单位单位名称（必填）邮政

2、编码（选填）通讯地址（选填）E-mail地址（选填）设计负责人（选填）联系电话（必填）勘察设计证号（必填）施工单位单位名称（必填）邮政编码（选填）通讯地址（选填）E-mail地址（选填）施工负责人（选填）联系电话（选填）联系人（必填）联系电话（必填）告知事项一、建设单位或者个人按照建设工程规划许可证及附图的要求，全面完成建设基地内的各项建设之后，必须填写此申请表，按规定向规划管理部门申请规划条件复核。二、随同本申请表附送下列材料：1、书面申请报告2、《建设工程规划许可证》及附图、附件各一份（复印件）3、建设工程竣工图（含建设工程项目表等材料）及施工变更图各一份4、土地出让合同、土地

3、权属证明文件及附图（复印件）5、建设项目规划用地许可证及附图（复印件）6、放验线合格证（复印件）7、建设工程竣工测量成果8、自查情况报告9、因建设项目的特殊性需要提交的其它相关材料申请单位（人）承诺：一、本单位（人）对本申请表以及有关告知事项均已知悉并理解。二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本位（人）承担相应的法律责任。施工单位（人）盖章（签字）：（必填）申请单位（人）盖章（签字）：（必填）项目施工负责人签字：（必填）X年X月X日X年X月X日规划许可内容（必填）道路/公路起讫位置：至路/桥名长度（m）宽度(m)横断

4、面布置形式标高（m）桥梁梁底：梁底：管线工程管线种类敷设形式起迄位置长度(m)规格其它工程其它规划许可内容