医院科室质量与安全管理小组记录本

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1、科室质量与安全管理小组记录本科室:五官科年份：2016邓州市人民医院102使用说明1、本手册内容作为科室质量与安全管理工作的考核依据，必须按时如实填写。2、记录本由科室质量与安全管理小组成员填写，注意保管，人员变更时及时移交。3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保存备查。4、如遇科室质量与安全管理的特殊情况需记录，可另加附页102目录1.科室质量与安全管理小组名单及职责42、科室质量与安全管理小组工作计划53、一季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表6（2）科室质量与安全管理小组会议记录14（3）临床科室医

2、疗质量安全管理月自查表15（4）科室质量与安全管理小组会议记录23（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表24（6）科室质量与安全管理小组会议记录（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录324.二季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表33（2）科室质量与安全管理小组会议记录36（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表37（4）科室质量与安全管理小组会议记录45（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表46（6）科室质量与安全管理小组会议记录54（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录55（8）科

3、室质量与安全管理上级检查反馈记录·635.三季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表64（2）科室质量与安全管理小组会议记录67102（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表68（4）科室质量与安全管理小组会议记录76（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表·77（6）科室质量与安全管理小组会议记录85（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录86（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录946.四季度（1）临床科室医疗质量安全管理月自查表95（2）科室质量与安全管理小组会议记录98（3）临床科室医疗质量安全管理月自查表107（4）科室

4、质量与安全管理小组会议记录108（5）临床科室医疗质量安全管理月自查表116（6）科室质量与安全管理小组会议记录117（7）科室质量与安全管理小组自查整改记录125（8）科室质量与安全管理上级检查反馈记录1267.科室质量与安全管理小组年度总结130102五官科室质量与安全管理小组成员：组长：（科主任）成员：、、（副主任）、、（护士长）职责：1、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量与安全管理规章制度；2、对本科室的医疗质量全面负责，应进行实时监控、指导，保障医疗质量和安全；3、制定本科室的医疗质量与安全管理制度和措施并监督

5、落实；4、本科室拟开展新技术的审议、申报与日常管理；5、建立风险预警机制，协调处理医患关系；6、科室医师资格准入、临床岗位准入考核及在本科室轮转培训的青年医师的业务培训及考核；7、研究制定科室单病种质控实施办法，做好单病种质控管理工作；8、研究制定科室临床路径管理实施办法，做好临床路径管理工作；9、定期对本科室的医疗质量与安全管理进行检查、研究，对违反相关制度的责任人进行批评教育及处理，并做好有关记录。102五官科科室质量与安全管理小组工作计划102表1临床科室医疗质量安全管理月自查表（1季度1月份）（非手术科室100分手术科室1

6、20分）项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分质量管理20分41、科主任负责质量管理与持续改进工作，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进工作1、缺科室质量管理小组及制度扣1分2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进扣1分32、每月底召开科室质控小组会议，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次扣0.5分2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分53、严格执行医师法、在未取得执业医师资格，不能独立值班、手术、有创操作1、发现无资格医师独立值班每

7、发生一次扣0.5分2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣0.5分54、积极引进新技术、新业务，有相关培训内容、讨论、记录和操作规程、有代表科室特色及水平的技术项目1.有开展新技术、新业务工作培训加5分2.有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程加5分3.有代表科室特色及水平的技术项目加5分102表2项目分值基本要求缺陷内容及扣分标准自查情况扣分得分质量管理20分25、有“三基”培训计划有“三基”培训落实记录有“三基”操作考核记录1、无“

8、三基”培训计划扣0.5分2、无“三基”培训落实记录扣1分3、无“三基”操作考核记录扣0.5分66、临床路径落实规范单病种质量控制1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣0.5分2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分3、发生变异病历要进行登