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时间：2018-08-05
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1、北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站申请表申请单位：申请日期：北京市基本医疗保险定点社区卫生服务站申请表基本情况社区卫生服务站名称上级社区卫生服务中心名称所属区、县街道负责人联系电话地址邮编使用收据账号人员构成医生资格认定医师非资格认定医师护士其他合计基本服务能力情况服务内容服务人数能否提供全周日24小时服务上一年业务量药品收入元治疗费收入元其他收入元总计元家庭病床建床数张平均住院日天平均住院费元设备配置计算机台数打印机专用电话有无调制解调器能否提供门、急诊费用结算清单基本设备是否齐全房屋设备使用面积地面地下诊疗室治疗室药房宣教室其他申请内容（申请单位印章）负责人或法人代表签字年月日上级中心意
2、见（印章）负责人或法人代表签字年月日区、县人力社保局意见（印章）主管领导签字年月日市人力社保局意见（印章）主管领导签字年月日
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