中央储备粮承储资格认证申请审核表

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1、申请企业类型（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）：惠州市市级储备粮代储条件确认申请表申请企业：填报日期：注：申请类型“Ⅰ”为初次申请，“Ⅱ”为补充申请，“Ⅲ”有效期满申请。表1申请资料目录申请企业（盖章）：一、企业基本情况表、库区情况表、仓房情况表、检化验条件情况表、仓房改造内容说明表、各级部门审批意见表；（含表1、2、3、4-1、4-2、5、6、7）二、营业执照副本复印件;三、检化验员、保管员（含防化人员）从业资格证书复印件；四、仓库产权证明复印件或拥有该仓库的其他证明；五、仓库平面图和分仓堆位平面图；六、经审计部门或有资质的中介机

2、构审核的近两年资产负债表和损益表（国有粮食企业按规定重组不到两年的，可提供重组后经审核的财务报表）；七、金融机构资信等级证明。八、企业提供的其他材料。法定代表人承诺：根据《惠州市市级储备粮管理办法》和《惠州市市级储备粮代储条件确认工作规范》，我单位自愿从事市级储备粮代储业务，现申请市级储备粮代储条件确认，并对提供的申报材料内容的真实性、准确性、完整性负责。法定代表人（签名）：联系电话：企业经办人（签名）：联系电话：年月日表2企业基本情况表申请企业（盖章）：基本情况法定代表人企业代码通讯地址邮编电话传真电子信箱企业

3、性质国有□非国有□其他□工商登记机关隶属粮食管理部门经营性质仓储企业□加工企业□其它□总有效仓容(t)库区面积（m2）库区数目其中库区名称库区有效仓容（t）申请仓容（t）人员情况职工总人数专职保管员人数专职检化验员人数有从业资格证书人数申请市级储备粮代储情况申请代储总仓容（t）“一符四无”比例是否达到100%是□否□检化验相关情况是否有专用化验室是□否□是否具有粮油质量等级和储存品质化验能力是□否□交通运输主要运输方式公路□铁路□水运□专用码头（吨位）专用线有效长度（km）无专用线距铁路货场距离（km）无专用码头

4、距港口距离（km）紧邻主要公路等级距离（km）上年度末资产负债情况（万元）资产总额负债总额所有者权益近两年利润额去年,前年表3库区基本情况表申请企业（盖章）：内容主库区1分库2分库3分库库区名称总有效自有仓容（吨）申请仓容（吨）面积（平方米）有无铁路专用线有无水运码头紧邻公路类别与紧邻公路距离（公里）分库与主库距离（公里）库区防洪标准是否不低于50年一遇库区周围是否无污染及易燃易爆场所有无消防水源有无消防设施有无汽车衡有无化验室注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。表4-1申请仓房基本情况表

5、申请企业（盖章）：序号仓号仓型能否防漏防潮门窗是否严密仓房能否隔热有无视频监控装置有无防鼠防雀装置有无防火防盗措施有无机械通风设施能否密闭熏蒸杀虫有无粮情测控设备仓房主要建筑结构所属库区仓顶仓墙仓底12345678910表4-2申请仓房基本情况表申请企业（盖章）：序号仓号仓（廒）数单仓（廒）建筑设计尺寸单仓容（吨）总仓容（吨）储粮方式（包装/散装）建设时间是否改造改造时间所属库区12345678910注：1.同仓型、同规格、同年代、同结构、同条件的仓房可以填在一行内，连续的仓房号可以简写为“＊—＊”，不连续的仓房

6、号可用“、”隔开；2.“建设时间”指仓房建设竣工时间。3.“改造时间”指最近一次对仓房主要设施进行维修改造的时间。4.仓容以小麦仓容计算，具体计算方法见填表说明。表5企业检化验条件情况表申请企业（盖章）：拥有粮食检化验仪器情况仪器名称型号规格数量仪器名称型号规格数量分样器※降落数值仪容重器※蛋白质测定仪盘架天平※面筋测定仪分析天平※实验磨粉机化学检验常用玻璃仪器※和面机粉碎机※醒发箱电热烘箱※陪烤箱实验砻谷机※气相色普仪实验碾米机※近红外线品质分析仪粘度测定仪※黄曲霉毒素B1测定仪振荡器粮食水分快速测定仪检验筛显

7、微镜（40倍）※恒温箱注：标有※号的仪器设备只作检化验能力的参考，特殊情况下根据代储品种酌情定为必须具备仪器设备；未标有※号的仪器设备为必须具备仪器设备。表6企业情况介绍和仓房改造说明申请企业（盖章）：企业基本情况介绍：仓房改造内容说明：表7各级部门审批意见表县级粮食行政管理部门审核意见联系人：电话：县级财政部门审核意见联系人：电话：单位（盖章）年月日单位（盖章）年月日审核机关审批意见市粮食行政管理部门意见负责人（签字）：单位（盖章）年月日市财政部门意见负责人（签字）：单位（盖章）年月日备注