上海光源实验安全审核表

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1、VersionIＩ国家同步辐射实验室用户实验安全审核表__年_月_日课题基本信息课题名称课题编号申请人姓名电话单位到NSRL实验□是□否(若“否”，请指定课题执行负责人,在NSRL期间对课题执行总负责。)课题执行负责人：联络电话：申请线站线站名称起止时间到NSRL实验人员姓名单位分工实验安全审核信息[请将样品编号对应填入所属危险类型]样品名称物理状态[粉末/晶体/薄膜/液/气/其他]携带量S1：S2：S3：是否携带其他辅助材料□是□否危险品分类说明：对存在高危险性或危害性样品，用户需提供单位出具的同意从事该实验的相关证明v并填

2、写相应申请表。□无□易燃、易爆□氧化剂或过氧化物□易腐蚀□放射性v(填写“国家同步辐射实验室用户放射性使用申请”)□易制毒品□剧毒品v□毒害品或感染性物品□纳米颗粒VersionIＩ危险化学品□其他生物医学品□细菌□病毒□动物活体/组织（用户需填写“国家同步辐射实验室动物活体实验申请）□基因修饰生物体□人体组织□易过敏物□传染性病原体□其他安全措施(样品及辅助材料属性、使用目的、方法及保存方法)实验后样品及废物处理原则上用户携带的所有样品及辅助材料、实验废物，实验结束后全部带走。国家同步辐射实验室不专门提供样品保存及废物处理。

3、特殊情况需国家同步辐射实验室协助样品保存或废物处理，需提出申请审核通过后方可实施，未经许可不得随意存放、丢弃。审核课题申请人我确认所有到国家同步辐射实验室参与实验的成员均了解样品可能存在的危害性并熟悉相关安全操作程序，实验期间将遵守NSRL相关安全规定。签名：安全负责人签名：线站负责人签名：VersionIＩ说明：1、用户正式实验前需提交实验安全审核表，审批通过后用户在国家同步辐射实验室线站工作人员协助下，将实验样品存放在实验区域的固定地点，实验用户自行保管实验样品，严禁将实验样品带出实验区域。2、用户在使用时应注意：对于具有

4、生化特性（致病性、传染性等）、毒性、腐蚀性、易燃易爆等存在潜在危险性的样品，须小心处理，防止样品散播，污染环境及造成人员伤害。3、对从事特殊实验（含放射性、动物活体/组织样品实验）的用户，需另外填写《国家同步辐射实验室用户放射性使用申请》，《国家同步辐射实验室动物活体实验申请》。4、实验结束后，用户须及时收集、清理实验废弃物，并将携带的所有样品及辅助材料全部带走。