法律法规依据36756

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1、《医疗机构管理条例实施细则》第八十条除急诊和急救外，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，情节轻微的，处以警告；有下列情形之一的，责令其限期改正，并可处以三千元以下罚款；（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以下；（二）给患者造成伤害。有下列情形之一的，处以三千元罚款，并吊销《医疗机构执业许可证》：（一）超出登记的诊疗科目范围的诊疗活动累计收入在三千元以上；（二）给患者造成伤害；第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医

2、疗机构执业许可证》：（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。卫生部办公厅关于印发“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标的通知：二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度。严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，严格落实《病历书写基本规范》和《手术安全核对制度》，规范病历书写和手术安全核对

3、工作，保障医疗质量和医疗安全。三级医院必须达到：1.法定传染病报告率100％。2.医疗质量安全事件报告率≥90％。3.药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。4.完成政府指令性任务比例100％。5.院内急会诊到位时间≤10分钟。6.急诊留观时间≤48小时。7.急救物品完好率100％。8.合格病历率≥90％。9.平均住院日≤15天。10.择期手术患者术前平均住院日≤3天。11.病床使用率85—93%。12.病床周转次数≥19次／年。13.基础护理合格率≥90％。14.危重患者护理合格率≥90％。15.医疗器械消毒灭

4、菌合格率100％。16.手术安全核查率100%。17.术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。医院管理年活动考核细则门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%，无丙级住院病历。处方合格率100%。疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。急救物品完好率达100%。无菌手术切口感染率为0。全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为，报告率100%。医、护人员持证执业率达100%。严禁科室外包和与企业合作。医师外出会诊符合规定。患者和社会对医

5、院医疗服务的满意度均≥85%。卫生部关于印发《医院管理评价指南（试行）》的通知法定传染病报告率１００％重大医疗过失行为和医疗事故报告率１００％临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率１００％完成政府指令性任务比例１００％年门（急）诊患者中外埠患者比例≥１５％年出院患者中外埠患者比例≥３０％入出院诊断符合率≥９５％手术前后诊断符合率≥９５％临床主要诊断、病理诊断符合率≥６０％ＣＴ检查阳性率≥７０％ＭＲＩ检查阳性率≥７０％大型Ｘ光机检查阳性率≥７０％急危重症抢救成功率≥８０％疑难病症好转率≥９０％无菌手术切口甲级愈合

6、率≥９７％无菌手术切口感染率≤０．５％麻醉死亡率≤０．０２％尸检率≥１５％医院感染率≤１０％医院感染漏报率≤１０％临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤１２０）血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上细菌室间质评全年鉴定正确率≥８０％普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥６０％院内急会诊到位时间≤１０分钟急诊留观时间≤４８小时急救物品完好率１００％甲级病历率≥９０％处方合格率≥９５％开展成分输血比例≥８５％全血和成分输血适应证合格率≥９０％挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候

7、时间≤１０分钟大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４８小时检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间≤３０分钟超声自检查开始到出具结果时间≤３０分钟术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤３０分钟平均住院日≤１６天择期手术患者术前平均住院日≤３天病床使用率≥９０％病床周转次数≥１９次／年药品收入占总收入比例≤４５％基础护理合格率≥９０％危重患者护理合格率≥９０％医疗器械消毒灭菌合格率≥１００％病房床位与病房护士比例１：０．４职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥８０％患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥９０％患者、

8、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥９０％患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥９０％患者、医务人员