老年急性心衰处理流程与治疗建议

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1、老年急性心衰处理流程与治疗建议中国医学论坛报 2013-09-17 分享作者：李小鹰 解放军总医院老年心血管科 主任医师、教授、博士生导师老年急性心衰(AHF)常常突然起病并且多为原有慢性心衰急性失代偿，可表现为收缩性，也可表现为舒张性心衰。我国AHF住院患者中60%是60岁以上老年患者；人院时以NYHAⅢ级居多(42.5%～43.7%)，基本为慢性心衰的急性加重；预后很差，急性肺水肿患者的院内死亡率为12%，1年死亡率达30%。临床处理流程老年AHF的治疗目标是控制基础病因和诱因，缓解各种严重症状，稳定血液动力学状态，

2、维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能，降低死亡危险，以及改善近期和远期预后。处理流程见图1。急性期药物治疗（1）镇静剂吗啡：缓慢静脉注射1～2mg，必要时重复2～3次，亦可皮下或肌肉注射，密切观察疗效和呼吸抑制不良反应。伴二氧化碳潴留者不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁忌使用。哌替啶：肌肉注射50～100mg。（2）利尿剂呋塞米：静脉注射20～40mg，继以静脉滴注5～40mg/h，总剂量在起初6h应不超过80mg，起初24h不超过200mg。托拉塞米：静脉注射10～20mg。疗效不佳

3、者应加用氢氯噻嗪25～50mg，2次/d，或螺内酯20～40mg/d。（3）支气管解痉剂喘息明显者可用氨茶碱0.125～0.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），4～6h后重复一次；或静脉滴注0.25～0.5mg/kg•h。亦可静脉滴注二羟丙茶碱0.25～0.5g，给药速度为25～50mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，亦不建议用于伴心动过速或心律失常患者。（4）血管扩张剂硝酸酯类：研究显示，硝酸酯类药物静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；联合小剂量呋塞米的疗效优于

4、单纯大剂量利尿剂。静脉应用硝酸酯类药物应谨慎滴定剂量，经常监测血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量为5～10μg/min，每5～10min递增5～10μg/min，最大剂量为100～ 200μg/min；亦可每10～15min喷雾一次（400μg），或舌下含服0.3～0.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注1～10μg/h，或舌下含服2.5mg/次。硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加，以及伴心原性休克患者。临床应用宜从小剂量15～25μg/min开始，酌情加量至50～250μg/min，静脉滴注疗程不要超过7

5、2h，注意氰酸盐中毒不良反应。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。重组人脑利钠肽：奈西立肽主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷促进钠排池抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。可先静脉缓慢推注负荷剂量1.5μg/kg，继以0.0075～0.015μg/kg•min静脉滴注；也可直接静脉滴注。一般疗程3d，不超过7d。乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，增加心输出量，但不增加心

6、肌耗氧量。通常静脉滴注100～400μg/min，可根据血压和临床状况逐渐增加剂量。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.5～25mg。（5）正性肌力药物洋地黄类：对急性心衰伴快速心室率患者有益。一般缓慢静脉注射西地兰0.2～0.4mg，2～4h后可再予0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情增加剂量。B肾上腺素能受体激动剂：多巴胺静脉滴注250～500μg/min，一般从小剂量起始，逐渐加量，适于短期应用。多巴酚丁胺静脉滴注100～250mg/min，注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶可因加重心肌缺血而致胸

7、痛。正在应用β受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂：静脉注射米力农首剂25～50μg/kg（>10min），继以静脉滴注0.25～0.5mg/kg•min。静脉注射氨力农首剂0.5～1.0mg/kg（>10min），继以静脉滴注5～20μg/kg•min。常见不良反应有低血压和心律失常。钙增敏剂：左西孟旦的正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。首剂静脉注射12μg/kg（>10min），继以静脉滴注0.1μg/kg•min，可酌情减半或加倍。对于收缩压<100mm

8、Hg的患者，可直接用维持剂量，以防止发生低血压。急性期非药物治疗（1）主动脉内球囊反搏适应证：①心源性休克，且不能由药物治疗纠正；②伴血液动力学障碍的严重冠心病，如急性心肌梗死伴机械并发症；③顽固性肺水肿。禁忌证：①存在严重外周血管疾病；②主动脉瘤；③主动脉瓣关闭不全；④活动性出血或其他抗凝禁忌证；⑤严重血小板减少。