在职职工住院医疗互助合作保险暂行办法

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1、水电十五局工〔2006〕1号中国水电十五局在职职工住院医疗互助合作保险暂行办法局各单位工会：为适应职工医疗保险等社会保障制度改革的需要，配合《陕西省城镇职工医疗保险制度改革总体规划》的实施，减轻和缓解职工患病住院后个人自负部分医疗费用的经济负担，充分体现企业大家庭的温暖，享受保持共产党员先进性教育的成果，经局领导同意、工会委员会研究决定，在全局在职职工中开展职工住院医疗互助合作保险。具体实施办法如下：第一，组织机构局工会成立“职工住院医疗互助合作保险基金管理委员会”（以下简称职工医保互助会），局职代会“职工福利委员会”代替行使该基金管理委员会职责，日常工作由局工会负责。

2、所属各单位工会成立相应管理分会（以下简称职工医保互助分会），履行职工住院医疗互助合作保险管理分会职责。第二，会员1、凡已参加城镇职工基本医疗保险的在职职工（含内退、休哺乳假、吃生活费等职工），承认本《办法》，自愿申请入会并按要求缴纳会费者，均可由本单位分会以投保人身份向局职工医保互助会投保，成为本会会员。同一单位投保会员人数应不得少于该单位在职职工总数的80%，在职职工人数少于50人的单位应不少于90%投保。2、办理投保时，各单位须提供：（1）加盖本单位公章的本单位上月的《医疗保险基金结算单》复印件；（2）填写清晰完整的《在职职工住院医疗互助合作保险计划》申请书和《在职

3、职工住院医疗互助合作保险会员花名册》各一份。第三，保费的收缴及管理办法1、各单位每月在会员工资中扣除4元保费，单位补助4元（可从福利费中列支），共同作为我局“在职职工住院医疗互助合作保险”保费基金的主要来源并会同行政资助、银行利息等，滚动发展。2、保费由各单位分会统一收缴，（首次交纳的保费不得少于半年）并按半年、一年提前分次或一次交局职工医保互助会，局职工医保互助会出具收款收据凭证并分户建帐。3、局职工住院医疗互助合作保险基金由专人统一管理，设立独立帐户，存入银行，确保资金安全运行，良性循环。4、职工医保互助经办人员如有变动，须履行交接手续。5、局职工医保互助会每年以文

4、件的形式向会员通报基金收缴情况，自觉接受职代会“职工福利委员会”、“工会经费审查委员会”及全体会员的监督。第四，保险期限1、本保险期限为一年，自“局职工医保互助会”接受投保并且收取第一笔保费之日的次日零时起至一年期限届满当日的二十四时止。2、首次投保本计划的职工在保险期限起算之日起30天内发生约定保险事件，本会不承担给付保险金责任。保险期满后30日内办理续保手续者，不受30天免责任期的限制。3、保险期满后，无论是否发生约定保险事件，保险费不再返还。本保险除已到达退、离休年龄或已调离单位职工外，中途不得退保。退、离休或调离职工当年未享受该保险待遇的，按退、离休或调离时间退

5、还本年度个人已缴保费部分。4、在保险有效期内，被保险会员只能投保一份本保险计划。第五，保险责任在陕西省（或所在市、城镇）基本医疗保险管理部门认可的医疗机构进行以下治疗时发生的费用：1、住院治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险会员个人自负部分的费用，本会按照该费用的70%给付医疗保险金；2、急诊抢救留观并收入住院的会员，其住院留观7日内的治疗。基本医疗保险统筹基金支付范围内（起付标准以上至最高支付限额以内）由被保险会员自负部分的费用，本会按照该费用的70%给付医疗保险金；3、肾透析治疗、器官移植的抗排异治疗、恶性肿瘤的放疗和化疗

6、的门诊医疗费，在基本医疗保险统筹基金支付范围内（起付标准以上至最高支付限额以内），由被保险会员自负部分的费用，本会按照该费用的60%给付医疗保险金；4、超过当地基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助支付范围之内，由被保险会员自负部分的费用（不含起付标准以下及个人负担部分），本会按照该费用的70%给付医疗保险金。第六、除险责任发生以下情况，本会不承担给付医疗保险金责任：1、不属于基本医疗统筹基金支付范围内发生的费用；2、投保单位或投保会员拖欠基本医疗保险费或者补充医疗保险费，并在保险期限有效期内仍未补交的；3、工伤、职业病的医疗费用；4、不属于基本医疗保险统筹基

7、金支付范围的个人自费的医疗费用；5、投保单位、投保会员有欺诈行为；6、自被保险会员在医疗机构结算费用日（以医疗费用专用收据上打印的起止日期为准）的次日零时起，六个月内不向本会提出给付医疗保险金申请的。第七，申请给付医疗保险金办法发生本计划的保险责任范围内的事件后，投保单位、被保险会员应于知道或应当知道被保险会员发生保险事件之日起一月内通知本会。并向本会提供以下材料：1、保险计划书（正本）；2、被保险会员身份证复印件及医疗保险诊疗证原件和复印件；3、经投保单位加盖公章的《在职职工住院医疗互助合作保险计划医疗保险金给付申请书》；4、基本医疗保