胆囊结石的护理查房

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1、个人信息姓名：沈桂英性别：女出身地：上海市职业：退休入院时间：2011-9-25入院方式：急诊民族：汉年龄：89床号：43住院号：108881病史陈述者：患者本人（可靠）入院评估现病史：患者入院前1天无明显诱因出现上腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛不向其他部位放射，现病史休息及改变体位等均不能缓解。伴皮肤巩膜轻度变黄，尿色深，病程中午畏寒、高热，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无呕血、黑便，无尿频、尿急，无腹泻，隧到我院就诊，B超“胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”。主诉：上腹部胀痛1天主诉既往史：患有“

2、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张”数年，有多次类似发作既往史个人史：否认有疫水、疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好，否认化学制剂品接触史个人史过敏史：无过敏史身体评估：T36.4℃P52次/分R20次/分Bp110/80mmHg体重41kg身体评估咳嗽无喘息无气促无神志清楚进食协助行走协助上下床协助排尿正常排便正常饮食禁食皮肤黏膜完整引流无压疮评分＞16分辅助检查与诊断辅助检查与诊断血常规WBC6.3×10/LTNT肌钙蛋白0.53ng/mlN47.2%RBC3.59×10/LHb112g/L血气、肾功能、电解质、出

3、凝血心肌酶谱、血尿淀粉酶基本正常B超肝损图像、肝囊肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张，胰脾未见异常心电图正常窦性心律ST—T改变初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石、胆总管扩张拟定手术名称胆囊切除术+胆总管切开取石术术前主要治疗及护理入院后禁食、胃肠减压，抗感染，营养支持。医嘱给予二级护理禁食，血压4/日,体温4/日。密切观察患者腹部疼痛程度、性质及腹部体征变化等。发热时予以物理降温、抗感染治疗。疼痛期予以654-25mg肌肉注射。术前后护理诊断问题术前后护理诊断/问题护理诊断/问题诊断依据与胆汁排空受阻致胆囊强烈收

4、缩或继发胆囊感染有关护理目标护理措施评价疼痛减轻疼痛采取屈膝侧卧位指导患者有节律的呼吸缓解疼患者住院期间病情得以控痛制。6-5425mg肌注发热与继发胆囊感染有关控制感染、降温物理降温，抗生素治疗患者入院后体温平稳。有体液不足的危与呕吐、禁食、胃肠减及时补充体液，恢复血静脉输液、营养支持患者入院后体液控制平稳险压有关容量无不适主诉胃肠功能恢复后给予流与发热、食欲不振、恶营养状况得到改善，恶质饮食，3-5天后给予低营养失调的危险心、呕吐、手术创伤等心、呕吐消失，胃肠道脂肪、高蛋白、高维生营养状况得到改善有关功能

5、恢复正常素易消化饮食，禁油腻食物及饱餐根据病人及家属的心理反应，耐心倾听病人及其家属的述说，根据病其家属焦虑减轻，情绪稳焦虑减轻或消失，心情情给予详细解释，说明与胆系疾病反复发作，定，能积极配合治疗和护舒畅，能够积极配合治担心手术及预后有关手术的必要性、重要性、疗和护理理疾病的转归，以消除其顾虑，能够积极配合手术和护理严密观察患者生命体征、腹痛程度、性质、腹部体征变化，一旦发加强预防并发症出现，有胆囊穿孔、感染性休生胆囊穿孔，及时报告患者入院后疼痛减轻无穿密切观察生命体征及腹克、胆瘘、胆结石残留医师，并配合急

6、诊手术孔表现，胆瘘、结石残留痛程度、性质、腹部体腹腔感染肝功能损害等准备，肌注维生素K1等并发症能够及时发现并征变化，减轻胆囊内压的危险10ml纠正凝血机能障得到控制力碍，2-3种抗生素遵医嘱联合应用抗感染，定期进行伤口护理等焦虑、恐惧潜在并发症手术后护理措施术后患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征的变化。麻醉清醒生命体征平稳后取半卧位。2.胃肠减压管和腹腔引流管术后2-3天胃肠功能恢复后可以拔出胃管。腹腔引流液小于10ml，无腹膜刺激征，腹腔引流管。要妥善固定引流管，保持引流通畅，观察

7、记录胆汁的量、颜颜色及性状，预防感染。3.切口部位疼痛可采用热敷。4.手术后可能出现腹腔粘边症状。一般为切口深处疼痛，无发热、呕吐、腹软，能随肛门排气或排便而缓解。5.兼有肝、胰病变时，应同时治疗。如病人出现腹痛、发热、白细胞升高，应疑有胆管炎，此时应及时治疗。呕吐是术后常见的症状之一，主要是由于二氧化碳对胃肠道的刺激以及二氧化碳积聚所致。对于发生呕吐现象的患者，护理人员要及时观察和记录呕吐物的量、颜色、次数及持续时间，同时要保持患者的呼吸道通畅，协助呕吐患者及时清洁口腔，防止呕吐物被吸入气管和肺里，造成吸入

8、性肺炎患者在麻醉清醒后，应注意规律进食，确保定时定量，少食多餐，勿暴饮暴食，一般先以流食为主，逐步添加其他食物，食物应尽可能选择清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素类饮食，忌食辛辣刺激性食物1.术后护理术后观察术后饮食健康宣教1.2.3.4.5.6.7.8.注意心理卫生，经常保持情绪稳定，乐观豁达，避免发怒、焦虑、忧郁等不良情绪的产生，以防止中枢神经和植物神经的调节机能发生紊乱，影响胆管代偿功能的恢