霍邱县民营医疗机构依法执业检查表

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1、霍邱县民营医疗机构依法执业检查表单位名称：                    　　　　　　　　       法定代表人：        　　　　  单位地址：                　　　　　　　　           负  责  人：      　　　　    联系电话：             　　　　　　　　　              邮政编码 ：   　　　          执业医师  　　　 人，执业助理医师  　　　 人，护士  　　　 人，药师  　　　 人，其他技师  　　　 人                         一

2、、许可情况1.是否持有效《医疗机构执业许可证》      　　　　　　　　　   （是 　否）   是否按期校验                                           　　　　　　（是　 否）2.是否开展医疗美容服务                                　　　　 （是 　否）3.是否开展母婴保健技术服务                           　　　 （是　否）4.是否开展计划生育技术服务                             　　　　（是 　否）5.是否按规定配置、使用大型医

3、用设备                     　     　　　　 （是 　否） 6.是否开展第二类及以上医疗技术项目                  　 　　　　（是　 否）二、人员资质7.使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动     　  　（是 　否）8.使用已取得资格但未注册在本医疗机构的医生、护士从事诊疗活动 　　（是 　否）9.使用医学生或未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动      　  　　  （是　 否）10.医师外出会诊是否符合管理规定                             　　　　　（是 　否）11.

4、开具精神、麻醉药品处方是否符合要求                        　　　　（是 　否）三、执业情况12.是否存在超范围从事诊疗活动                                　　　　　（是　 否）13.出具诊断性报告的医技人员是否具有相应资质                 　　　　（是 　否）14.采用技术手段对胎儿进行非医学需要的胎儿性别鉴定            　　　（是　 否）15.医师超出处方权限开具处方                                 　　　　　　 （是 　否）16.出借《医疗机构

5、执业许可证》                               　　　　　　 （是 　否）17.将科室出租承包，承租人以医疗机构的名义开展诊疗活动        　　　　（是 否）  18.医疗机构违规发布医疗广告                                 　　　　　　 （是 否） 19.医疗废物是否分类收集，处置是否规范　　　　　　　　　　　　　　（是　否）20.是否建立传染病登记，是否进行传染病疫情报告　　　　　　　　　　（是　否）四、医疗机构依法执业存在的其他问题： 　检查人：                        

6、   　　　　         单位陪同人签字：　　日　期：　　　　年　　月　　日　　　　　　　日　期：　　　年　　月　　日