消化内科疑难病例

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1、消化内科疑难病例讨论浙江省新华医院刘英超考试要点①总结患者病史特点（5分）②给出临床诊断及其依据（5分）③给出鉴别诊断及其依据（10分）④需要做那些进一步检查（5分）⑤给出治疗原则、措施及其依据（5分）⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（10分）⑦给出治疗过程中的医患沟通内容（5分）⑧给出该患者的出院指导（5分）病史一般情况：患者男性，37岁，在职人员。主诉：上腹部疼痛9小时而入院。现病史：患者9小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后疼痛无明

2、显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无病史头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常规：WBC：21.1*109/L，血糖：15.1mmol/L,腹部B超：未见明显异常，急诊给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊断与治疗，收住入院。既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。个人史：出生在杭州，吸烟10余年，每天2支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。婚育史：无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。体格检查神清，精神软，P:85次/分,BP:113/54mmHg

3、，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，Murphy阴性,麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音1次/分。提问需要补充的病史及辅助检查?需要补充的病史及辅助检查有高脂血症史5年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L，未治疗，平时血糖未检测。辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/LLDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2

4、mmol/L，淀粉酶：1250U/L,血钙：1.7mmol/L。心肌酶：正常。腹部立位平片：未见异常。分析病史1.病史特点clinicalcharacteristics2.临床诊断primaryassessment3.鉴别诊断differentialdiagnosis4.诊疗计划treatmentplan病史特点患者，青年男性，有食用火锅史。主诉：上腹部疼痛9小时而入院。查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，Murphy阴性,麦氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降，血糖升高，血脂

5、明显升高。提问可能的诊断有哪些？可能的诊断急性胃炎？急性心肌梗死？急性胰腺炎？消化性溃疡？急性胃肠穿孔？急性胆囊炎？鉴别诊断消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与饮食有关，可通过腹部B超加

6、以鉴别。最有可能的诊断急性胰腺炎（重型，高脂血症型）胰腺的解剖位置扁长三角形，长12~20cm。位于腹膜后分头、体、尾。主、副胰管,80%与胆管共同通道内、外分泌急性胰腺炎的定义及发病机制指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。发病机制：正常情况胰酶→十二指肠→肠激酶→胰蛋白酶→激活各种消化酶→食物消化自身消化机制病因→腺泡内酶原激活→连锁反应胰腺导管通透性增加→活性胰酶渗入胰腺组织。急性胰腺炎的临床病理生理变化胰腺炎的病理分型1，水肿型：胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无

7、腺泡坏死及血管损伤出血。2.出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄白色脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。主要特点：胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血其他胰液外溢，可并发ARDS,肾小管坏死，DIC等急性胰腺炎的病因胆道疾病：占50%-70%，胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫。发病机制：“共同通道”学说①壶腹部出口梗阻②Oddi括约肌松弛③胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂→胆胰间淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→AP急性胰腺炎的病因酗酒与暴饮暴食胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、

8、肿瘤手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，ERCP术后内分泌与代谢障碍：高钙血症，高脂血症，特别是高甘油三脂血症，治疗前TG>11.3mmol/L或5.6-11.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。感染