脑动脉狭窄的筛查及治疗策略

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1、脑动脉狭窄的筛查及治疗策略北京天坛医院神经内科中国卒中杂志编辑部王桂红主要内容背景缺血性脑血管病的亚型分类脑动脉狭窄的诊断思路动脉狭窄的治疗策略背景在美国，卒中是位于心脏疾病和肿瘤之后的第3位死亡原因（每年164000人）；每年约有100万例卒中事件发生，包括50万例初发卒中，20万例复发性卒中和24万例TIA。在所有导致卒中的原因中动脉粥样硬化占1/3。大约50%的卒中发生在颈动脉支配区年卒中危险度症状性CS：在70%～90%的患者第1年卒中危险度为11%，颈动脉狭窄≥90%则为35%。70%～99%的患者2年内同侧卒中的危险度为26%。次全闭塞的患者卒中再发的风险反而较低

2、，从5年内发生8%到1年内发生11%不等。从第2年到第3年，同侧卒中发生的比例每年下降3%无症状颈动脉狭窄患者每年卒中危险度低于有症状的患者狭窄程度＜60%，每年卒中危险度＜1%，狭窄程度＞60%2.4%TOAST卒中亚型分类方案心源性卒中（Cardio-embolismstroke,CE）大动脉源性卒中（Large-arteryatherosclerosisstroke,LA)小动脉闭塞性卒中[Small-arteryocclusionstroke（lacune）,SA]其他原因的卒中(strokeofotherdeterminedetiology)不明原因的卒中(stro

3、keofundeterninedetiology)颈动脉系统：椎基底动脉系统：颈总动脉颈内动脉颈外动脉大脑前动脉大脑中动脉椎动脉基底动脉双侧大脑后动脉Angiogram-Embolism–InfarctionLA源性病因诊断标准临床表现包括脑皮层受损的症状（失语、忽视、运动功能受限等）或脑干或小脑功能受损。病史中出现同一血管领域的多次TIA发作（TIAs）查体血管杂音、脉搏减弱等有助于临床诊断。脑CT或MRI检查发现皮层或小脑损伤，或脑干、皮层下的损伤大于1.5cm可考虑为潜在的大动脉粥样硬化起源的卒中。US、TCD、MRA或DSA检查发现相关颅内或颅外动脉及其皮层分支>50

4、%的狭窄或闭塞为确定性证据。LA性病因诊断诊断应排除心源性栓塞的潜在原因。假如血管检查发现相关颅内或颅外动脉正常或轻度改变，不能诊断为大动脉源性的卒中。颅内外大动脉狭窄的发生部位（171例DSA确定的脑动脉狭窄的总结）王桂红,王拥军，姜卫剑等。缺血性脑血管病患者脑动脉狭窄的分布特征,.中华老年心脑血管疾病杂志2003;5:315-317颅外动脉狭窄好发部位ICA:36.84%VA:30.41%SA:15.79%ECA:6.43%CCA:5.26%颅内动脉狭窄好发部位MCA:39.18%I-ICA:33.33%I-VA:13.45%ACA:9.94%BA:6.43%PCA:4.

5、67%王桂红,王拥军等.中华老年心脑血管疾病杂志2003;5:315-317大脑中动脉狭窄椎动脉狭窄致脑干梗死基底动脉狭窄致脑干梗死脑动脉狭窄的诊断流程CTMR临床表现临床血管查体TCD颈部USMRA/CTADSA影像学检查血管检查病变检查临床表现-1所有缺血性脑血管病病人都应怀疑有脑动脉狭窄所致脑血管狭窄尤其是血流动力学TIA：脑动脉狭窄的重要信号临床旁证：病史中有导致全身血压下降的佐证病史中有腹泻、呕吐、大汗导致脱水的佐证手术史由坐位或卧位变为直立位时起病血管查体-2双侧脉搏是否对称？双侧血压是否对称？颈部动脉听诊是否有杂音？颈部血管杂音1无症状性颈动脉血管杂音的患者较

6、症状性颈动脉狭窄更为常见。245～80岁的人群中有4%～5%的患者可以听到血管杂音3当颈动脉狭窄≥75%时大部分可听到血管杂音4如果狭窄严重引起血流缓慢时杂音可消失因此颈部血管杂音对于鉴别严重颈动脉狭窄既非特异，也非敏感。脑结构检查CTMRI分水岭梗死皮层下型分水岭梗死AB血管超声及影像学检查-31血管超声检查：颅内血管：TCD颅外血管：血管超声MR血管成像（MRA）及CT血管成像（CTA）脑血管造影（DSA)US：颈动脉双功能超声利用频谱多普勒、彩色血流、B超（灰度等级）评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉。频谱多普勒分析血流速度。彩色编码和能量多普勒成像有助于颈动脉扭曲

7、患者狭窄程度的判断，也可检查次全闭塞和血管钙化的残余血流，但无法获取频谱角度校正的血流速度B型超声可为更加聚焦的多普勒检查提供狭窄位点，直接评估横断面狭窄、并提供与卒中相关的斑块形态的信息，包括表面不规则、溃疡、无回声。B型超声也可以用来测量内-中膜厚度，内-中膜厚度可能是全身动脉粥样硬化和心血管危险。正常颈内动脉ICA均质、强回声斑块颈动脉球部扁平斑块不均质CCA规则、扁平型、等回声ICA狭窄TCD检测的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA:颅内分叉处1眼