心脏瓣膜病诊疗指南-主动脉瓣及三尖瓣部分

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1、心脏瓣膜病诊疗指南解读（二）解放军总医院心血管外科任崇雷7/12/20211概况1998年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2000年:中华医学会胸心血管外科分会《心脏瓣膜病诊疗指南》2006年:ACC/AHAGuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）2007年：ESCGuidelinesontheManagementofV

2、alvularHeartDisease（欧洲）2008年:FocusedIncorporatedIntotheACC/AHA2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithValvularHeartDisease（美国）7/12/20212概况7/12/20213概况7/12/20214Ⅰ级：有用或有效－－Shouldbe（beneficial,useful,andeffective）Ⅱ级：存在争议－－ConflictingⅡa：多数认为有用或有效－－ReasonableⅡb：

3、多数认为其有用或有效待证明－－ConsiderableⅢ级：一致认为无用或无效，有时甚至有害。Shouldnot（欧洲指南无此级别）证据水平A：多个随机临床试验.证据水平B：单个随机试验或非随机研究证据水平C：专家共识、个案等概况推荐级别证据水平7/12/20215主动脉瓣狭窄(AS,AorticStenosis)7/12/20216主动脉瓣狭窄严重程度轻度中度重度平均跨瓣压差（mmHg）<2525～40>40峰值流速（m/s）<3.03.0～4.0>4.0瓣口面积(cm2)>1.51.0～1.5<1.0瓣口面积指数

4、(cm2/m2)<0.6ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated当重度AS且心输出量正常时，平均跨瓣压差一般>40mmHg；而心输出量低时，重度AS可能表现为较低的跨瓣压差及流速与矫正手术相关的治疗决策主要取决于有无症状。因此，绝对瓣口面积不是决定是否需要主动脉瓣置换的主要因素7/12/20217对于风湿性AS患者，应用抗菌素预防反复的风湿热是有指征的。合并高血压的患者用适合的降压药物时应当谨慎。在患者还没有发展至有症状时没有特异的治疗方案。有症状的患者需要

5、手术而不是内科治疗。对于主动脉瓣，没有内科治疗方法证明可以预防或阻止其病情进展。同时，对于主动脉瓣病变患者重要的是评估和鉴别心脏危险因素以预防合并CAD.ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated主动脉瓣狭窄内科治疗7/12/20218体力活动的推荐应根据临床检查，特别强调狭窄病变的血流动力学严重程度。其严重性通常通过超声多普勒判定，但在边缘病例，精确确定狭窄程度可能需要心导管诊断。对于轻度主动脉瓣狭窄无症状患者，体力活动是不受限的，这些患者能够参与竞技运动。

6、中重度AS患者应避免参加要求较高的的竞技运动。其它形式的活动可安全进行，但建议在开始锻炼及运动项目前应进行评估。主动脉瓣狭窄患者体力活动及锻炼ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated7/12/20219I类指征(强适应症)有症状的重度AS患者(IB)重度AS患者行CABG时(IC)重度AS患者行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术时(IC)重度AS患者并且左室收缩功能不全（EF<0.50）时(IC)AS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008F

7、ocusedUpdateIncorporated7/12/202110IIa类适应症：对于中度AS行CABG、主动脉手术或其它心脏瓣膜手术者，AVR是合理的。(IIaB)AS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:2008FocusedUpdateIncorporated7/12/202111IIb类适应症：对于重度AS无症状患者，运动后有异常反应者（例如症状进展或无症状低血压）可以考虑AVR(IIbC)对于成人无症状重度AS，如果在开始有症状时迅速进展可能性大（年龄、钙化及CAD)或手术可能延迟，可以

8、考虑AVR(IIbC)对于行CABG患者有轻度AS，当有中重度瓣膜钙化的明确证据，病情进展可能很快时，可以考虑AVR(IIbC)，对于无症状的极重度AS(瓣口面积小于0.6cm2，平均压差大于60mmHg，流速大于5m/s），当患者预期手术死亡率低于1％，可以考虑AVR(IIbC)AS外科手术指征ACC/AHAVHDGuidelines:200