预防接种相关表格(扩大国家免疫规划实施后)

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1、表2-1______年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）总人口数：出生率：‰流动人口系数：%疫苗/注射器目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底库存数计划数乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻风（麻疹）疫苗1麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗1A群流脑疫苗2A+C群流脑疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2自毁型注射器一次性注射器填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口系数；②“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；③“

2、规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；④“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；⑤报告时限：省级8月底以前上报下一年度计划，市、县、乡级报告时间由省级具体规定。预计库存数：市级以上填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表2-2疫苗出入库登记表(各级通用)疫苗名称：生产企业：批号：疫苗属性：1第一类2第二类剂型：1液体2冻干3丸剂4其它规格：剂/支或粒有效日期：年月日批准文号：批签发合格证明编号：进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数(支或粒)库存数(支或粒)对方单位经手人本单位经手

3、人备注填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表2-3注射器出入库登记表(各级通用)注射器类型：1自毁型2一次性生产企业：规格：ml/支批号：有效日期：年月日注射器属性：1第一类2第二类批准文号：日期出入库类型来源/去向单位出入库数（支)库存数(支)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①注射器按类型、生产企业、规格和批

4、号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④表格的具体形式可根据需要调整，但应包括以上内容。表3-1冷链设备档案表(各级通用)设备名称：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机设备编码：设备来源：⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购⑺其它来源生产企业：设备型号：出厂编号：总容积：____升到货日期：年月日启用日期：年月日收货人签名：保管人签名：当前状态：⑴正常⑵待

5、修⑶报废⑷备用当前使用单位：维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期　　　　　　　　　报废记录:报废日期报废原因报废批准单位(盖章)填写说明：每个冷链设备填写一张冷链设备档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次。表3-2______年冷链设备运转状况报表(各级通用)省市县乡（镇、街道）设备类型总数量总容积（升）正常运转数量待修数量报废数量备用数量中央财政省财政市财政县财政国际项目自购其它来源小计冷藏车疫苗运输车－普通冷库低温冷库普通冰箱冰

6、衬冰箱低温冰箱冷藏箱冷藏包—————————冰排—————————备用冷库制冷机组—发电机—填写说明：各级单位根据《冷链设备档案表》情况每年将上年末的本级和下级冷链运转情况汇总后逐级上报。填报日期：年月日填报单位（盖章）：填报人：表3-3______年____月冷链设备温度记录表(各级通用)冷链设备名称:设备编码：使用单位：记录日期记录时间温度(℃)记录人记录日期记录时间温度(℃)记录人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下

7、午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。表3-4疫苗运输记录表(各级通用)疫苗运输工具：⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其它___________________疫苗冷藏方式：⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其它___________________运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格(剂/支或粒)

8、批号有效日期数量(支或粒)运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分℃℃途中年月日时分年月日时分年月日时分℃℃℃—℃℃℃到达年月日时分℃℃启运至返回时行驶公里数：____________________________送货单位:____________