医生的临床思维课件

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1、肿瘤治疗的最优化与个体化学习目标通过本节课的学习，您需要：1.了解现行的肿瘤治疗模式。2.了解现行的肿瘤治疗模式中的不足。3.了解生物-心理-社会医学模式在肿瘤治疗中的意义。4.如何个体化地考虑对肿瘤病人的治疗。学习内容肿瘤治疗最优化的理解1肿瘤临床诊疗的特点2肿瘤的诊断3肿瘤的最优化治疗4“最优的”不等于“最好的”这是世间事之常理。最优是共性的，最好才是个性的。生物学医学追求最优，本也无可非议。生物-心理-社会医学模式：临床医学服务于人，应该追求最好---对这个病人最好，即个性化的最优。肿瘤临床诊疗的特殊性难于早期诊断，又要求准确诊断。治愈率不高，而治疗手段创伤性大。老

2、年患者多、并发症多。症状明显、预后不佳。病人心理、社会压力巨大。治疗花费巨大。肿瘤临床诊疗的特点需要个体化的诊疗措施。个体化的才是(对这个病人)最优的。肿瘤的诊断病理诊断---金标准取材的难度：病灶过小难以准确安全问题：并发症、扩散肿瘤标记+影像检查特异性准确性花费这些因素您都考虑到了吗？确诊的必要性确诊的必要性？Nothingtodo的故事当然你也要有把握肿瘤的最优化治疗(以实体瘤为例)传统：(术前化疗)---手术根治---术后化疗(放疗、内分泌治疗)---生物治疗术前化疗又称降期治疗：适应证有限，应用不多小细胞肺癌、乳腺癌、大肠癌手术治疗乳癌根治术---超根治术---

3、保乳手术肝癌半肝切除术---肝段切除术胃癌根治术---黏膜外科前题是早期诊断目的是保障功能体現对人的重视手术治疗保乳治疗需要后续放疗、化疗并不对每位病人都适合微创手术治疗在肿瘤外科的应用：多强调保存器官的功能少强调切口的大小是很理性的考虑术后化疗应用理由：手术不能保证彻底以化疗消除潜在残留病灶问题：化疗不能保证有效长期化疗造成免疫抑制术后化疗的利弊手术的彻底性肿瘤对化疗药物的敏感性病人对化疗的理解病人的耐受性病人的年龄经济能力……内分泌治疗可适度提倡应先测定受体方能有的放矢术后放疗必须有的放矢，应确认有残留病灶应是对放疗敏感或比较敏感的肿瘤应在适合放疗的部位病人应具备接受

4、放疗的条件：身体的、经济的、可及的生物治疗丰富的理论---有限的疗效选择适合的对象使用：病期经济能力新疗法新疗法不断涌现体现了人类对肿瘤的抗争媒体出于职业的本能表示了极大的兴趣病人出于求生的愿望寻求常不遗余力新疗法使用建议医生作出此类建议需极慎重新疗法不可能有自己的经验别人有的要学习用知识、经验、良心去判断新疗法包括：局部治疗、新药局部治疗的适应证：要求肿瘤必需局限(肿瘤是全身病，但早期可能局限)新药在国外的应用指征：适用于无其他有效疗法的病人我国医师对使用新药热情较高分子靶向治疗是近年分子生物学研究的成果显示了肿瘤治疗的前景可以考虑使用于一些较为晚期的病人应理解：最新的

5、不等于最好的最高的研究不等于最好的疗效分子靶向治疗理论好问题：肿瘤的发生发展是一个复杂的、远未弄清的过程，现用的靶向药物虽说已有“多靶点抑制”，但尚不能证明这“多靶点”已充分副作用：说明它的靶并不单纯费用高中药治疗用中药(植物药)杀灭癌细胞在实验室条件下确切，在临床应用中很难确认用中药作扶正支持治疗为中医学者所倡导以中药减轻放化疗的毒副反应适用于晚期病人术后病人长期服药必要与安全性应予关注对肿瘤传统的“最优化”治疗的反思现代肿瘤的治疗经近百年发展，形成今天“最优化”的治疗模式“最优化”治疗模式在发展中不断修正修正方向应是怎样更有利于人不能仅着眼于消灭肿瘤，何况如今尚难彻底

6、消灭肿瘤。还需关注人的心理、社会方面，才是最好的治疗。关注肿瘤病人的心理问题“被嚇死的”……心理问题几乎难以避免心理疏导：因人而异、有针对性为肿瘤病人寻求社会支持人是社会的动物，患了严重的病应该得到社会关注社会应该关注这个“弱势群体”全科医学“协调社会资源的照顾模式”对病人的生活照顾单身老人肿瘤切除后出院了，生活不能自理了，没人照顾，吃飯尚不周全，打干扰素能提高免疫力？临终关怀，不可或缺的照顾个体化的“最优”才是真正的最优化医为人学医乃仁术“最优化”是生物医学模式下的产物个体化是生物-心理-社会模式下的产物个体化的“最优”才是真正的最优化其实不仅在于肿瘤的治疗杨秉辉复旦大

7、学上海医学院内科学教授、博士生导师现任中华医学会常务理事中华医学会全科医学分会前任主任委员中国健康教育协会副会長。主要从事肝癌的临床研究。1985年因“小肝癌的诊断和治疗”获国家科技进步奖一等奖、2001年因“肝癌二级预防的评价”获上海市科技进步二等奖等多项奖励。主编《肝胆肿瘤学》、《原发性肝癌的研究和进展》、《现代内科学进展》、《全科医学概论》等10余部专著及<<中华全科医学杂志>>、<<中国临床医学>>等学术刊物，在国内外发表学术论文150余篇。感谢学习！欢迎交流！