急腹症临床诊治思路

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1、急腹症临床诊治思路ACUTEABDOMEN西安医学院附属医院急诊科张琦概述概述定义急腹症是指以急性腹痛为主要表现，需要早期诊断和紧急处理（手术）的腹部疾病的总称概述急腹症的特点：发病率高病情危重诊断困难误诊误治、后果严重概述发病率高在城市或乡村，无论男女老少，随时都能看到急腹症，根据不完全统计，急腹症约占1/3～1/4，在基层医院发病率更高，有时占急症外科病人的1/2～1/3概述病情危重急腹症起病急骤，变化迅速，对机体的生理扰乱很大，多伴有休克、失水、电解质和酸碱平衡失调，有的还伴有高热、毒血症和败血症等全身中毒症状和代谢紊乱，时刻威胁病人的生命概述诊断困

2、难每一种急腹症都有它一定的病理变化、症状、体征和化验等方面的表现，有些表现比较典型，这些都是临床诊断的依据。然而在急腹症的早期，某些症状或体征尚未完全显露，而且某些急腹症的症状有相似之处，因此诊断比较困难。例如溃疡病早期，难于与心肌梗塞鉴别；急性阑尾炎，有时难以与和急性输卵管炎、卵巢囊肿蒂扭转等妇科疾病相鉴别；幼儿急性肠套叠难以和腹泻、中毒性痢疾相鉴别等概述诊断困难即使急腹症的诊断已初步明确，如急性肠梗阻、胆道感染、胰腺炎等，但由于病情发展很快，病理变化迅速，可以从单纯性肠梗阻转化为绞窄性肠梗阻、从一般胆道感染发展为中毒性休克、从单纯性胰腺炎演变为坏死性胰

3、腺炎，造成病人更大的危害，此时即使采取急症手术，有时也难于挽救病人的生命概述诊断困难有许多急腹症，除出现腹痛这个症状，没有其它症状，当时体征也不明显，如急性小肠扭转早期、急性肠系膜动脉栓塞，但此时可能已出现肠坏死，如耽误手术治疗，则造成极为严重的后果概述诊断困难有些急腹症的症状，牵涉到临床各科，以及全身各个系统、各个器官，因此进行诊断时，还应该有比较广泛的医学知识和临床经验，才能及时而又准确得出诊断，例如卟啉病、铅中毒、带状疱疹、紫癜病等均能引起腹痛，要仔细进行鉴别概述误诊误治、后果严重如以上提到的小儿肠套叠，误诊为痢疾，可导致肠坏死、中毒性休克而危及生命

4、；已诊断为单纯性肠梗阻、肠粘连，但没有发现肠梗阻已从单纯性转化为绞窄性肠梗阻，没有及时采取手术措施，同样也危及病人生命；腹部闭合性损伤，误诊为腹壁软组织挫伤，也会造成严重后果急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点发病缓慢，腹痛缓起，可以持续数天、数周甚至数月，腹痛性质和程度一般不象外科急腹症那样明显和剧烈急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点内科疾病的腹痛，往往先有全身症状，如发热、乏力、贫血、食欲不振等；以后才伴有腹痛症状，而且腹痛症状并不是最突出的症状。即患者的全身其它症状比腹痛症状更为明显急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点内科腹痛，没有明显或典型的体征，病人

5、虽有腹痛症状，但体检时，腹部虽有压痛，但压痛不十分明显，有时压痛部位不固定，也没有腹肌紧张和反跳痛等腹膜刺激症状。也就是说内科疾病出现的腹痛体征不明显，往往身体其它的体征比腹部体征更为突出急腹症与内科腹痛鉴别内科腹痛的特点内科疾病出现的腹痛，其病理生理和病理解剖涉及面很广，牵涉到呼吸、循环、消化、血液、泌尿、代谢、内分泌、神经等各系统和各器官，腹痛仅仅是复杂的病变中的一个表现，因此，诊断可能比外科急腹症更为复杂和困难诊断与治疗急腹症诊断病史采集体格检查辅助检查病史采集发病诱因油腻食物—胆道疾病暴食饮酒—胰腺疾病饱食后—溃疡病穿孔剧烈运动—肠扭转病史采集发病

6、部位：部位与病变病理及解剖相关全腹—脏器破裂穿孔转移性—急性阑尾炎放射性：肩背部—肝胆胰病腰部—泌尿结石病史采集发病部位右上腹痛：十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎、胆石症右肾结石、急性胰腺炎左上腹痛：胃溃疡、穿孔、胰腺炎、结肠炎、心绞痛病史采集发病部位剑突下痛：胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胃炎胃痉挛、急性梗阻性化脓性胆管炎急性胆囊炎、胆石症急性阑尾炎早期、心绞痛脐周痛：急性肠梗阻、肠痉挛、肠扭转急性肠系膜动脉栓塞急性阑尾炎早期输尿管结石、急性腹膜炎病史采集发病部位右下腹痛：急性阑尾炎、肠套叠右输尿管结石回盲部疾病卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤

7、泡破裂左下腹痛：乙状结肠扭转、细菌性痢疾左输尿管结石卵巢囊肿扭转、宫外孕、黄体滤泡破裂耻骨上痛：乙状结肠扭转，急性膀胱炎膀胱结石病史采集发病急缓缓慢加重：炎性病变突发恶化：脏器破裂、扭转、绞窄病史采集疼痛性质持续性、钝痛、隐痛—炎症阵发性、绞痛、剧痛—结石、阻塞持续性阵发加重—炎症、梗阻病史采集疼痛程度轻度—炎症重度—痉挛、梗阻、扭转、嵌顿、缺血、绞痛—结石刀割样痛—化学刺激病史采集年龄与性别婴幼儿以消化道畸形、肠套叠、绞窄疝为多见；儿童期以蛔虫病、嵌顿疝常见；轻壮年以急性阑尾炎、胃、十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫病好发；老年人多见肿瘤梗阻、穿孔、乙状结肠扭转

8、妇女要考虑宫外孕、急性盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体滤泡破裂等病史采