病历书写与管理制度

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1、病历书写与管理制度一、病历书写制度病历书写严格遵照卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写基本规范(试行)》执行。1、病历书写的一般要求：（1）病历记录一律用蓝墨水书写，门(急)诊病历和需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整、字迹清晰、表述准确、词句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，医生应签全名。（2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（3）病历一律用中文书写，通用的外文编写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外

2、文。诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（4）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（5）日期和时间写作举例2002-9-4或14:20。（6）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（7）中医病历应按照国家中医药管理局的统一规定书写，要突出中医特色。2、门诊病历书写要求：（1）门诊病历应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（2）门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学景象检查资料等。（3）门诊病历首面内

3、容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（4）初诊时病历书写：内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。（5）复诊病历书写：容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、治疗处理意见和医师签名等。（6）两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（7）各种化验单，检查单的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写

4、实足年龄，不准写成“成”字。（8）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容、医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（9）门诊患者需住院治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（10）门诊医师对转诊患者应负责填写《门诊病情简介》。3、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时应当具体到分钟。（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等

5、内容。（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后在规定时间内补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。（5）对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。4、住院病历(完整病历)书写要求：（1）住院病历如由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写，须经经治医师审查、修改、签名。（2）住院病历内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（3）住院病历应尽可能于次

6、晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先在规定时间内书写详细的首次病程记录，待病情允许时完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。科主任应调配工作人员按时完成住院病历。（4）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。（5）住院病历必须由具有执业资格，工作五年以上的上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后修改者用红墨水签名并注明修改日期。5、入院记录书写要求：（1）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与

7、住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（2）入院记录由经治医师书写，一般应在病人入院后24小时内完成。（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。（4）患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。（5）患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记

8、录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（1）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历。上级医师审查、修改后签名并注明修改日期。（2）因新发疾病而再次