宫内节育器放置术记录表

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1、宫内节育器放置术记录表姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________年______月_____日避孕史：既往史：______________________药物过敏史：______________体格检查：血压__

2、_/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：______放置日期年月日14放置时期：月经净后天行经期天阴道分娩时剖宫产时产后天(恶露净未净)人流吸宫术后钳刮术后中引清宫术后其他术时情况：子宫位宫腔深度Cm宫颈扩张：未从扩至号手术：顺利困难宫内节育器种类：宫铜形IUDTCu380ATCu220c母体乐铜3

3、75活性γ型VCu200铜环165左炔诺孕酮IUD铜固定式IUD其他大小：号尾丝：无有(留丝cm)襻状尾丝特殊情况记录：预计可存放年限手术者：随访记录表 随访年月日末次月经主诉 定位检查宫内节育器情况处理 随访者B超X线尾丝正常下降脱落带器妊娠意外妊娠因症取出非因症取出                                                                 注：1、“宫内节育器情况”栏下，请在相应空格内填“√”2、凡因症和非因症取器者，停用原因请加说明。特殊情况记录：14宫内节育器取出术记录表姓名年龄职业门

4、诊号日期：年月日单位______________家庭地址______________________邮编_________电话________孕/产次___/___末次妊娠终止日期：________年_____月_____日末次妊娠结局：________哺乳：否是(个月)月经史：经期/周期_______/_______经量：多中少痛经：无轻重末次月经：________年______月_____日避孕史：宫内节育器放置年限：年宫内节育器定位检查：尾丝cmB超X线既往史：______________________药物过敏史：____________

5、__体格检查：血压___/___mmHg脉搏___次/分体温___°C心_________肺妇科检查：外阴_________阴道_________宫颈_________子宫大小周附件____________辅助检查：血常规______滴虫____念珠菌____清洁度____度诊断：____________检查者：________取器日期：年月日，取器原因：14术时情况：子宫位宫腔深度cm扩宫口：未从号扩至号手术：顺利困难（详述）取出节育器种类：节育器：正常异常（嵌顿散开断裂下移残留其它）特殊情况记录手术者： 14输卵管结扎手术记录表姓名年龄住院号

6、床号绝育指征末次月经年月日手术日期年月日手术前用药术前血压/mmHg脉搏次/分体温℃麻醉方法麻醉药物麻醉剂量效果腹部切口部位：术时检查：输卵管：左右卵巢：左右子宫：取管法：指板法吊钩法卵圆钳夹取法其他手术方式：近端包埋法银夹法改良普氏法其他结扎输卵管部位：左右切除长度：左cm右cm输卵管结扎线：左：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm右：丝线号系膜内平行血管：扎未扎纵型血管：扎未扎切除长度cm14手术出血量：手术时处理：手术时间：手术者助手附加手术：特殊情况记录：手术者：输精管结扎手术记录14 姓名年龄职业门诊号单位家庭住址邮

7、政编码电话简要病史术前体检：血压：/mmHg,脉搏：次/分,体温:0C心肺局部检查：左：阴囊精索输精管睾丸附睾其他右：阴囊精索输精管睾丸附睾其他辅助检查：血常规出凝血时间尿常规手术日期：年月日手术野消毒液：麻醉药名及方式：手术方法；直视钳穿法传统方法其他输精管切除：左：cm；右：cm附睾端包埋：左：右：术中情况：顺利困难精囊灌注：药物剂量手术者：助手：签名：  14术后随访随访日期主诉局部情况精液检查及结果处理随访者                         负压吸宫、钳刮术手术记录 14姓名年龄职业门诊号日期：年月日单位_________

8、_____家庭地址______________________邮编_________电话__________孕/产次：___/___末次