急性心衰与肺水肿的诊断和治疗课件

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1、急性心衰与肺水肿的诊断和治疗郑州大学第一附属医院张力急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿为急性左心衰竭的严重表现，其主要病因有5种：1、心肌收缩力严重受损主要原因为急性心肌梗死或者爆发性病毒性心肌炎。2、末梢血管阻力增高主要因重度高血压引起。3、左心室舒张期容量负荷过重如急性二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全或过快、过量大量输血、输液时。4、快速性心律失常如快速性心房颤动、室性或室上性心律失常。5、二尖瓣狭窄伴左心房功能衰竭。病理生理肺动脉压增高左心室舒张末压增高RAAS激活心肌缺血、心功能不全发生、发展过程1、间质性肺水肿

2、期（1）烦躁不安、呼吸频率增快、心率增快；（2）心尖部第三心音；（3）平卧位干咳；（4）两肺呼吸音粗糙和（或）肺底部细湿罗音。2、肺泡性肺水肿期（1）呼吸困难，平卧时加重；（2）端坐呼吸、紫绀；（3）血性泡沫状痰；（4）血压先升高，后降低；（5）心源性休克。警示：对有器质性心脏病，特别是心肌梗死病人应注意早期急性左心衰竭征象，因早期诊断、早期治疗可明显减少死亡率。诊断顺序临床病史、体征、X线胸片是否有心力衰竭何种左心室功能不全收缩性舒张性左心室功能不全机制是否有诱发因素（心动过速、快速性心房颤动、发热、感染等）非心源性肺

3、水肿二尖瓣狭窄和（或）关闭不全、主动脉瓣关闭不全无无急性心力衰竭的诊断1.临床评估末梢循环、静脉充盈和体温进行系统的临床评估颈静脉：观察右室充盈增加中心静脉压（CVP）升高：解释要谨慎（可能是低右室充盈时反应出的静脉顺应性减低伴右室顺应性减低）肺部听诊：可以估算左心室充盈压心脏触诊和听诊：对于诊断和临床评估很重要。心音的性质、奔马律（S3和S4）和瓣膜杂音2.心电图（ECG）：确定心律、评估心脏的负荷状态3.胸部X线：评估先前的心肺情况（心脏的形状和大小）和肺充血，鉴别心力衰竭和肺部感染4.心脏超声：重要的检查工具评估潜

4、在急性心衰并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变（尤其是在急性冠脉综合征）急性心力衰竭的诊断5.实验室检查：动脉血气分析：血氧饱和度小于90%静脉血氧测定：评估组织氧的利用情况B型脑钠肽（BNP）：是对血管张力和容量负荷升高的反应BNP小于100pg/ml，是排除心力衰竭好的阴性指标BNP浓度升高将会提示急性心衰预后6.其它：Swan-Gaz导管：PCWP，辅助诊断意义并对其程度判断；影像技术：CT、血管造影（ACS)急性心力衰竭的诊断诊断注意事项1、早期肺水肿左心房压力升高但尚未引起肺内液体积聚时胸部X线摄片可无明显异常

5、。2、突发性急性左心衰竭（如急性瓣膜关闭不全等疾病）时心脏增大与肺血流向上叶转移均可不明显。3、慢性阻塞性肺病者液体可仅积聚于肺实质而残留在正常的肺实质内，形成斑片状改变。4、使用过正确辅助通气者X线胸片肺水肿表现可不明显，拔除气管插管后肺内可出现液体再聚（反跳现象）。5、长期采取侧卧位的病人可出现单侧肺水肿的X线表现。鉴别诊断心源性水肿非心源性水肿急性心脏事件病史有一般无体格检查心脏排血量估测末梢发冷末梢温暖S3奔马律+—颈静脉怒张+（伴右心衰竭时）—啰音湿性罗音干性罗音为主潜在性非心脏疾病—+实验室检查心电图心肌梗死

6、等一般正常或非特异性改变X线胸片血流肺门周围分布末梢分布肺毛细血管压力＞18mmHg＜18mmHg肺内分流量小大血清B型钠尿肽（BNP）+—心源性肺水肿与支气管哮喘的鉴别两者均可出现极度呼吸困难、奇脉、端坐位、弥漫性啰音，但支气管哮喘病人常有既往发作史，且发作时一般无大汗淋漓，亦很少伴有紫绀现象，而胸廓常过度充气，叩诊反响过强，使用辅助肌呼吸，啰音多呈高调且湿罗音不明显或缺如。肺水肿病人则多大汗淋漓、紫绀明显（皮下血流减少，动脉血氧饱和度下降），胸部叩诊呈浊音听诊湿性罗音明显（早期可仅有干性罗音）。急性呼吸窘迫综合征与急

7、性心源性肺水肿鉴别1、有引起急性呼吸窘迫综合征的基础疾病及发病的高危因素如脓毒血症、病毒感染、严重创伤、休克、误吸、急性胰腺炎等。2、急性起病，呼吸急促和/或呼吸窘迫。3、低氧血症，PaO2/FiQ2≦26.7kPa(200mmHg)。4、胸部X线检查两肺浸润阴影。5、肺毛细血管楔压（PCWP）≦2.40kPa（18mmHg）或临床可排除心源性肺水肿。凡具备以上5项可诊断为ARDS。2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰的临床分级Killip分级:评估心肌梗死的严重性Forrester分级:评估心肌梗死的严重性临床

8、严重性NYHA分级:更适用于慢性心力衰竭失代偿2005ESC急性心衰诊断和治疗指南急性心衰的治疗治疗目标1.改善症状和稳定血流动力学状态2.缓解心力衰竭的临床表现3.对预后有益影响的治疗：静脉内应用血管活性药物治疗时间缩短住院时间缩短再次住院时间间隔延长院内死亡率和长期死亡率降低2005ESC急性心衰诊断和治疗指南有