危重病人的营养支持

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1、危重症病人的营养支持1营养支持的重要性营养支持、机械通气和持续性血液净化（CBP）已成为现代医学救治危重症的三大法宝，在治疗中起着举足轻重的作用，临床营养支持的理论和实践都日趋完善，已被称为21世纪医学最重要的治疗技术之一。2临床营养支持的作用减少并发症保护脏器功能修复创伤组织控制感染促进机体康复3第一节概述一、危重症病人的代谢特点内分泌改变与糖代谢紊乱能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢的改变胃肠道功能改变4创伤/感染内分泌改变与糖代谢紊乱皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑能量代谢增高蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱维生素代谢改变胃肠道功能改变胰

2、岛素危重症病人的代谢特点儿茶酚胺↑胰岛素抵抗5第一节概述二、营养状态的评定营养评定–通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，评估营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持疗效的方法。61.人体测量：包括身高、体重、体重指数、皮褶厚度、上臂肌围、腰围、臀围等体重(kg)=×100％体重实测体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况％标准值营养状况>90无营养不良80~90轻度营养不良60~80中度营养不良<60重度营养不良二、营养状态的评定71.人体测量：体重改变(％)=×100％

3、体重改变通常体重-实测体重通常体重二、营养状态的评定近3周体重减轻≥5%基础体重/近3个月体重减轻≥10%基础体重；提示负氮平衡81.人体测量：体重指数（BMI）BMI=体重（kg）/身高（㎡）18-25：正常>30：肥胖<18：营养不良二、营养状态的评定9三头肌皮皱厚度(TSF:mm)上臂肌围(AMC:cm)代表全身肌肉的状况。AMC(cm)=上臂围(cm)-0.314×TSF102.生化及实验室检查蛋白质测定①白蛋白(ALB)：半衰期长，约为20天。②转铁蛋白(TRF)：肝脏合成的β球蛋白，具有运输铁的作用，半衰期8天。③视黄醇结合蛋白(RB

4、P)、甲状腺素结合前白蛋白(TTR)：半衰期短，约1-3天。二、营养状况的评定112.生化及实验室检查二、营养状况的评定肌酐/身高指数(CHI)从肾脏排泄的肌酐量和体内肌肉量直接相关。肌酐身高指数（%）=24小时实际排泄肌酐量(mmol)×100％标准24小时尿肌酐排泄量（mmol)（由标准量表查得）122.生化及实验室检查二、营养状况的评定动态评定－－氮平衡测定氮平衡=24小时摄入氮量–24小时总氮丧失量24小时总氮丧失量＝24小时尿内尿素氮＋3g非尿素氮氨基酸谱各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。NEAA/EAA＞3,考虑为蛋白质

5、营养不良。132.生化及实验室检查二、营养状况的评定免疫功能评定营养不良能影响机体的细胞免疫功能。总淋巴细胞计数（TLC）=白细胞计数×淋巴细胞百分比皮肤迟发性超敏反应将不同抗原于前臂屈侧表面不同部位注射0.1ml，48小时后测量接种处硬结直径，＞5mm为正常。143.临床检查二、营养状况的评定营养素缺乏体征恶病质、肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水、皮肤改变、维生素缺乏体征、必需氨基酸缺乏体征、微量元素缺乏症154.综合营养评定二、营养状况的评定常用方法：PNI、NAI、SGA、MNA16(一）.确定应激程度(二）.计算能量需要量能量需要量：

6、25-35kcal/kg·dHarris-Benedict预计公式：基础能量代谢BEE(男)=66.5+13.7W+5H-6.8ABEE(女)=66.5+9.6W+1.7H-4.7A三、营养支持的原则17(二）.计算能量需要量实际能量消耗AEE=BEE×AF×IF×TF体表面积能量计算公式能量需要=850×BSA血液流变学能量计算公式能量需要=心输出量×血红蛋白×（动脉血氧饱和度-静脉血氧饱和度）×95.2三、营养支持的原则18(三）.确定各种营养物质的供给量非蛋白供能物质的供给量糖与脂肪热量比为1:1~3:1蛋白质供给量1g氮需6.25g

7、蛋白质常量和微量营养素的供给量水溶性和脂溶性维生素、必需微量元素和其他无机盐三、营养支持的原则19(四）.确定营养支持方法肠外营养PN肠内营养ENPN、EN两种途径共用三、营养支持的原则20凡存在营养不良、创伤或重度感染等，7天内无法正常进食者1.重度的系统性炎症反应2.胃肠道功能障碍3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反应无法进食或进食不良者4.急性坏死性胰腺炎5.中、重度营养不良病人需接受影响消化道功能的治疗和手术的围手术期应用6.轻度肝、肾功能衰竭者四、营养支持的适应证21第二节营养支持方式肠外营养支持：parenteralnutrit

8、ion,PN，通过外周或中心静脉途径。肠内营