无创机械通气治疗急性心源性肺水肿效果观察.doc

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1、无创机械通气治疗急性心源性肺水肿效果观察【摘要】目的探讨应用无创机械通气（NMV）治疗急性心源性肺水肿(ACPE)的临床效果。方法将50例ACPE患者随机分为常规治疗组和NMV组，每组25例。NMV组患者在常规药物治疗基础上，通过面罩与呼吸机相连，给予压力支持通气(PSV)加呼吸末正压(PEEP)通气模式。常规治疗组给予面罩吸氧。氧饱和度、心率、呼吸频率及平均血压2h内每30min测1次，动脉血气在治疗前及治疗后2h测一次。并将两组进行对比。结果NMV组治疗2h后，两组临床各项指标比较差异均具有高度显著性(P

2、均<0.01)。结论应用NMV治疗ACPE可快速改善氧合、动脉血二氧化碳分压及呼吸困难，减少气管插管，方便使用。【关键词】肺水肿；肺通气；通气机，负压　　急性心源性肺水肿（ACPE）是临床上常见的急症，大多数患者目前接受传统的强心、利尿、扩血管及氧疗等方法治疗。有创机械通气由于需要气管插管，不易为患者所接受，仅用于发生心脏聚停及生命体征不稳定的患者。近年来，经鼻、面罩实施无创通气逐渐应用于临床。笔者将无创机械通气（NMV）与常规治疗进行随机对照，观察NMV治疗ACPE的效果和安全性。　　1资料和方法　　

3、1.1一般资料将我院2003年1月～2007年8月收治的50例ACPE患者，诊断符合WHO的诊断标准［1］，在入ICU时随机分为NMV组和常规治疗组。NMV组25例，其中男15例，女10例，年龄70.9±9.5岁，病因包括冠心病8例，高血压病12例，风心病4例，先心病1例。Ⅰ型呼吸衰竭19例；Ⅱ型呼吸衰竭6例。常规治疗组25例，其中男14例，女11例，年龄69.7±10.5岁，病因包括冠心病9例，高血压10例，风心病4例，先心病2例。Ⅰ型呼吸衰竭20例；Ⅱ型呼吸衰竭5例。两组患者的基础特征差异无显著性，具有可

4、比性。所有病例均排除有心源性休克、严重急性或慢性气道梗阻、气胸、严重肾功能衰竭（血清肌酐浓度>256μmol/L）、任何不能依从治疗的神经损害则需要立即行气管插管。　　1.2治疗方法两组患者均给予速尿、吗啡及血管活性药物常规治疗相同，常规治疗组给予面罩吸氧（氧流量为10L/min），NMV组的患者通过密闭通道面罩接到呼吸机上，给予压力支持通气（PSV）加呼吸末正压(PEEP)通气模式，PSV设为0.78～1.47kPa，PEEP设为0.49～0.78kPa，NMV组呼吸机的吸入氧体积分数可调至100%，

5、1h后逐渐下调。无创通气的时间一般为4h，如果患者反应迅速，治疗可以提前结束；如果患者存在顽固低氧血症，时间可以延长。　　1.3观察指标3氧饱和度、心率、呼吸频率及平均血压2h内每30min测1次，动脉血气在治疗前及治疗后2h测1次。急性肺水肿缓解定义为明显的临床改善，血压、心率、呼吸等生命体征稳定，氧饱和度≥0.94。动脉血气分析恢复正常；达不到上述标准为无效。　　1.4统计学处理计量数据以±s表示，采用t检验。　　2结果　　NMV组25例治疗后，有20例在上机30min～2h内低氧血症逐渐纠正，达到治疗标

6、准，两组治疗2h临床指标比较见表1。有4例治疗失败而行气管插管（16%），其中1例好转，3例死亡，死亡原因2例为心源性休克，1例为心脏骤停。对照组25例治疗后，有10例行气管插管（40%），死亡8例（病死率32%），其中4例为心源性休克，3例合并感染性休克，1例心脏骤停。NMV组25例有1例因呕吐、2例因不耐受面罩而改为有创通气。　　3讨论　　本研究显示，与传统治疗相比较，NMV组能明显缩短ACPE患者的缓解时间，减少气管插管。NMV改善心源性肺水肿的机制有：①正压通气造成胸内正压，使回心血量减少，心脏前负荷

7、降低，从而缓解肺淤血。②左心室后负荷下降，确切地说左心室后负荷不是动脉压，而是左心室跨壁压，跨壁压=心室内压-胸腔内压，因此，与药物治疗有很大的不同，机械通气可在不降低动脉血压的情况下减少左室后负荷，有利于左心功能的改善。③前后负荷的降低必然伴随心肌张力的下降，使冠状动脉供血改善。④机械通气可减少呼吸肌做功，降低耗氧量。⑤PEEP可扩张陷闭肺泡，增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔，改善肺泡和肺间质水肿，从而改善气体交换，提高PaO［2］2。　　表1两组治疗2h临床指标比较（略）　　NM

8、V的优势：NMV所具有的减轻痛苦、降低插管率、缩短ICU住院时间等［3］优点而使其在ACPE的治疗中得到越来越多的应用，近期的研究发现［4］，在无创正压通气(NIPPV)治疗最初30min的反应（包括心率、pH、PaCO2和意识状态的改善）与治疗效果相关，提示NIPPV开始后1、2h存在“机会窗”，该窗口在患者虽呼吸窘迫但仍对通气辅助治疗有反应时开放，如果呼吸窘迫严重且发生重度酸中毒时则关闭［3］。