苏州市福利机构儿童社会家庭寄养协议书（表三）

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1、苏州市福利机构儿童社会家庭寄养协议书（表三）甲方：福利机构乙方：寄养人（寄养父亲）____________身份证号（寄养母亲）____________身份证号主要照料人姓名身份证号为了确保孤残儿童身心健康发展，同时保证家庭寄养工作的顺利开展，甲方作为孤残儿童(性别出生日期________________)在乙方家庭寄养期间的法定监护人，乙方作为该孤残儿童的寄养责任人，双方制定本协议。以期共同遵守。一、甲方的权利和义务1、在寄养期间每月由甲方向乙方按规定支付寄养儿童生活费元/月（包含伙食费、服装被褥费及日常用品费

2、）；凭合法单据支付乙方寄养儿童的教育费和医疗费；年底根据每月检查情况给予乙方一次性奖励（最高元/年）。2、甲方负责联系、指导、协调、处理孤残儿童家庭寄养工作的具体事务，定期或不定期进行上门随访，定期进行家庭寄养情况评估。3、每年召开寄养家庭座谈会或经验交流会。4、有寄养关系解除（一）（二）情形的，甲方有权随时终止协议。（1）有亲生父母认领或被领养；（2）发现乙方家庭有伤害寄养儿童或损害寄养儿童权益的行为；（3）发现乙方家庭转移寄养权；（4）寄养儿童确实不能适应乙方家庭环境；（5）每年评估一次，连续二次达不到评估

3、标准或连续两次走访、评估不符合要求的；（6）乙方家庭有违约或其他违法行为的；（7）其他甲方认为不適宜继续寄养的情況。5、甲方有权向乙方询问费用的使用，必要时查看相关凭证，如沒有合法凭证的，甲方2有权不予支付費用。二、乙方的权利和义务1、乙方家庭成员必须身心健康，具有良好的个人素质。家庭成员一致同意寄养，富有真情和爱心，并乐意与寄养儿童为伴，共同营造温暖的家庭氛围。2、乙方家庭负责寄养儿童的日常生活照料、教育及医疗，培养寄养儿童良好的生活习惯和自理能力。3、乙方家庭根据寄养儿童的年龄，适时送幼儿园、学校等接受教育

4、，确保儿童应享有的各种权利。4、乙方接受甲方的管理和指导，配合做好儿童体检及寄养情况评估、反馈等工作。5、乙方若遇寄养儿童因病需要门诊，如病情较轻应带儿童到甲方儿科医生处诊治；如病情较重时须及时与甲方联系，由甲方派员陪同前往县级以上医院诊治；急诊住院必须在就诊同时与甲方联系，听从甲方意见和安排。否则所产生的医疗费及相关后果由乙方承担，并自愿承担赔偿责任。6、乙方应对孩子的人身安全负责，如因照料不当导致孩子发生意外造成人身伤害，由乙方承担相关费用及责任，甲方有权追究乙方相应的法律责任。7、乙方如遇特殊情况不能继续

5、履约或寄养儿童发生特殊情况必须及时与甲方家庭寄养办公室联系，以便双方妥善解决。三、本协议期自年月日至年月日止；自年月日至年月日为试寄养期。四、本协议书一式贰份，甲乙双方各执壹份。甲方（盖章）乙方（签名）法定监护人/委托代理人（签名）年月日年月日2