实习生教学的查房课件

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1、胆管结石护理宁海县第一医院外三张秀群目录一、教学查房教案二、介绍胆道结石的有关知识三、具体教学查房内容四、胆管结石的相关知识查房题目：胆管结石护理科室：肝胆外科查房时间：2015-12-23查房目标熟悉胆管结石临床表现、诊断及治疗掌握胆管结石围手术期的护理介绍胆总管结石治疗的新进展4123了解胆道生理解剖特点重点分析胆管结石患者临床表现1胆管结石患者围手术期的护理2拟题的问题：胆汁的生理功能及每日正常量？1胆总管结石的临床表现？23T管的作用及拔管指征？胆管结石的有关知识胆汁的生理功能乳化脂肪：胆盐进入肠道后与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒，有利于肠粘膜吸收促进脂溶性维生

2、素吸收：胆汁剌激胰酶分泌并被激活，利于脂肪、胆固醇和维生素A、D、E、K的吸收抑制肠道内致病菌的生长繁殖和内毒素生成。剌激肠蠕动中和胃酸胆汁分泌的调节胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。迷走神经兴奋，胆汁分泌增加；交感神经兴奋，胆汁分泌减少。胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。胆管的生理功能胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠。毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。胆囊切除后，胆总管呈代偿性扩张，代替部分胆囊的功能。胆囊的生理功能：浓缩和储存胆汁排出胆汁：胆汁的分泌为持续性，但其排放则受神经系统和体液因素的调节。分泌功能：胆囊黏膜每天分泌约20ml黏性物质，

3、主要成分是黏蛋白，具有保护和润滑胆囊黏膜的功能。胆囊积水时可出现“白胆汁”。胆汁的代谢胆盐的回吸收大部分在回肠，然后再次进入肝脏被利用，形成胆盐的肝肠循环。如肝肠循环被破坏，易形成结石。病因胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵胆道梗阻：结石、肿瘤代谢因素:主要与脂代谢有关胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成致石基因胆石类型胆固醇结石:80%位于胆囊内，外观灰黄色，椭圆形，质硬，剖面呈放射状。X线不显影。胆色素结石:75%位于胆管，以胆红素为主。外观棕黑或棕红色，多为泥沙样，质软而脆，剖面呈层状。X线不显影。混合性结石:60%胆囊、40%胆管，由胆固醇、胆色素和钙

4、盐等混合而成。因含钙盐较多，X线显影(阳性结石)。胆道疾病的特殊检查（一）超声检查：1、诊断胆道结石2、鉴别黄疸原因3、诊断其它胆道疾病4、手术中B超检查胆道疾病的特殊检查（二）放射学检查1、腹部平片2、经皮肝穿刺胆管造影(PTCD)3、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)4、CT、MRI或磁共振胰胆管造影（MRCP）5、术中或术后胆管造影（三）胆道镜检查1、术中胆道镜检查2、术后胆道镜检查常见胆道疾病胆石症（胆囊结石、胆管结石）胆道感染（胆囊炎、胆管炎，重症胆管炎）胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆道疾病原发性硬化性胆管炎胆囊结石(Cholecystolithiasis)临床表现约20％一40％

5、的胆囊结石病人可终生无症状。有症状型：(1)消化不良等胃肠道症状：“胃病”。(2)胆绞痛：当饱餐、进油腻食物后胆囊收缩，或睡眠时体位改变，结石移位并嵌顿于胆囊壶腹部或颈部，胆囊排空胆汁受阻，胆囊内压升高，胆囊强力收缩而发生绞痛。疼痛位于上腹部或右上腹部，呈阵发性，可向肩岬部和背部放射，多伴恶心、呕吐。治疗治疗胆囊结石，目前最有效的方法是胆囊切除术。其方法有二种：LC和开腹胆囊切除术。行胆囊切除时，若有下列情况应同时行胆总管探查绝对探查指征1、胆总管内扪及结石；2、手术时有胆管炎和黄疸表现。3、术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少数病人胆管有扩张而无结石存在

6、。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。相对探查指征1、过去有黄疸病史；2、胆囊内为小结石；3、胆囊呈慢性萎缩性改变；4、有慢性复发性胰腺炎病史。胆管结石(Calculusofbileduct)肝外胆管结石分为原发性和继发性。原发性胆管结石多为胆色素结石或以色素结石为主的混合结石。继发性胆管结石，是指胆囊内结石排入胆管内，多为胆固醇结石。临床表现急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）：多数病人有胆道疾病及胆道手术史。除了具有急性胆管炎的Charcot（夏克氏）三联症（腹痛、寒战高热、黄疸）外，还有休克及中枢神经系统受抑制的表现，即Reynolds（雷诺氏）五联症。是一种急性重症型胆管炎

7、。临床表现体征：局部压痛、肌紧张Murphy征阳性腹膜刺激征可扪及肿大胆囊黄疸（皮肤巩膜黄染）治疗1、胆总管切开取石+T管引流术;2、胆肠吻合术；3、经内镜下括约肌切开取石术:如发生急性化脓性胆管炎，可行ERCP检查后Oddi括约肌切开取石或鼻胆管引流术。肝内胆管结石指左右胆管汇合以上结石，可广泛分布各胆管内，也可在某一叶或某一肝段，肝内胆管结石以左外叶最为多见，其次右后叶多见。这与管道长，弯曲多有关。胆色素结石为主，常伴肝外结石，其症状常因肝外胆管结石引